“Común es a todos los hombres el error; pero cuando se ha cometido una falta, el persistir en el mal en vez de remediarlo es sólo de un hombre desgraciado e insensato. La terquedad es madre de la tontería.”
Sófocles, Antígona.
En la década de 1970 Ivan Ilich1 denunció públicamente los daños que podían hacer las instituciones de salud y su personal, y echó un manto de dudas sobre la eficacia de la medicina. A partir de entonces los “errores médicos” comenzaron a ocupar un lugar de privilegio en la prensa y en la opinión pública. Ante las dudas, el presidente Bill Clinton encomendó una investigación en Estados Unidos que culminó con una publicación en el año 2000 cuyo título muy singular resumía su contenido: To err is human. Building a Safer Health System (“Errar es humano. Construyendo un sistema de salud seguro”). El informe puso en evidencia que las sospechas eran realidad, y que el error médico era responsable de gran número de daños irreversibles y muertes.
Desde entonces surgió un número exponencialmente creciente de trabajos científicos sobre tres líneas de investigación emparentadas: el error médico, la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Al mismo tiempo los profesionales comenzaron a ser demandados por sus pacientes, proceso que se conoce como “judicialización de la medicina”, lo que dio lugar a “la medicina a la defensiva”, dominada por la desconfianza mutua entre médicos y pacientes y la consiguiente deshumanización de la relación entre éstos.
La Organización Mundial de la Salud (Oms) buscando un remedio para estos males, creó en el año 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, ante la certeza de la existencia de un número muy importante de errores que se podrían prevenir, lo que impulsó un cambio cultural en relación con el error médico, tendiente a su reconocimiento y prevención. Para ello la Oms generó retos o desafíos que comenzaron con un programa en donde la premisa era “un cuidado limpio es un cuidado seguro”. La mano limpia de los cuidadores es esencial para prevenir infecciones, y sobre todo las infecciones cruzadas intrahospitalarias. Nuestro país aceptó ese reto y se avanzó significativamente en la higiene de manos. El segundo reto tuvo como premisa “una cirugía segura salva vidas”. Se estableció entonces el uso de una lista de verificación de procedimientos semejante a las que se usan en la aeronáutica, lo que está en implementación en nuestro medio.
Para cumplir con estos desafíos nuestro país creó por ordenanza ministerial, en el año 2006, la Comisión Nacional Asesora de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina, con el cometido de diseñar las políticas de seguridad en el ámbito de la salud, que permitieran prevenir errores y sus consecuencias. En el año 2008 se estableció la obligatoriedad de la creación de comisiones institucionales de seguridad del paciente (Cosepa) en las instituciones de salud públicas y privadas. Gran parte del trabajo de estas comisiones estuvo y está centrado en cambiar la cultura del trabajo médico con relación al error: pasar del ocultamiento a su revelación voluntaria; y de la penalización al hallazgo de los factores del sistema que posibilitan el error. Se afirma que 90 por ciento de los errores que se cometen se deben a factores vinculados con el sistema, y que sólo 10 por ciento corresponden a la responsabilidad individual. Esta forma de proceder a través del análisis profundo de las causas del error y la acción correctora de los puntos facilitadores del sistema, releva de alguna manera la responsabilidad del culpable, que constituye una “segunda víctima”. El error, que por definición es involuntario, cuando es grave provoca en quien lo comete un sentimiento de culpa que determina con frecuencia el abandono de la profesión, y en algunos casos hasta el suicidio. La tasa de suicidios entre los cirujanos que cometieron un error grave es muy superior a la de la población general.
El error en la dispensación de medicación pediátrica en el Saint Bois ocurrió poco después de que la Oms lanzara, el 29 de marzo de 2017, una iniciativa para reducir a la mitad “los daños graves y evitables relacionados con la medicación”. Según su centro de prensa: “El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente, relativo a la seguridad en el uso de los medicamentos, tiene por objeto subsanar las deficiencias en los sistemas de salud que llevan a errores de medicación y, como consecuencia de ellos, a daños graves. En la iniciativa se establece cómo mejorar la prescripción, distribución y consumo de los medicamentos y se llama la atención de los pacientes sobre los riesgos asociados a un uso inapropiado de éstos”. Y continúa: “Sólo en Estados Unidos de América, los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y daños en aproximadamente 1,3 millones de personas al año. (…) Tanto el personal sanitario como los pacientes pueden equivocarse al solicitar, prescribir, dispensar, preparar, administrar o consumir un medicamento equivocado, en una dosis equivocada o en un momento equivocado, lo que puede ocasionar un daño grave. Ahora bien, todos los errores de medicación pueden evitarse. Para ello, y para evitar el daño subsiguiente, es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto”.
Las investigaciones administrativas iniciadas por Asse, no contemplan la óptica de la seguridad sistémica, y sólo conducen a encontrar culpables humanos, encarnando lo que se conoce como “cultura de la culpa”, dejando de lado las fallas de la institución que habilitan que se produzcan estos desastres y la responsabilidad de las jefaturas y direcciones. Es allí a donde también se debe apuntar.
Si en una esquina hay un choque todos los días es porque, más allá de la responsabilidad de los conductores, hay factores vinculados con el lugar que se podrían evitar, por ejemplo colocando semáforos. La ausencia de semáforos u otras medidas de seguridad, en un lugar de riesgo, es responsabilidad de la Intendencia.
El error no sólo debe ser revelado hacia adentro y hacia afuera de la institución en la cual se produce, sino que además debe repararse el daño de inmediato en la medida de lo posible, e impedir así la judicialización innecesaria y desgastante para médicos, funcionarios y pacientes.
Si no se cambia la forma de tratar los errores y a sus responsables, no es posible avanzar en seguridad, porque los errores se ocultan para evitar el descrédito y las sanciones. La estrategia de la cultura de la seguridad se basa en la notificación voluntaria del error, porque allí donde ocurrió hay riesgo de que se repita con mayores consecuencias. La estrategia de la seguridad se basa en la corrección de los factores determinantes independientemente de la gravedad del daño, porque lo que más importa es evitar su repetición, más que el castigo del responsable, que en última instancia es inconducente.
La espectacularidad de la noticia periodística que rodea el error en la atención médica conspira contra la cultura de la seguridad al fomentar la búsqueda de castigo al culpable, al que se convierte en “chivo expiatorio” (animal al que se le cargaban los pecados humanos para eliminarlos con su sacrificio). Hay tristes ejemplos en nuestro país. El señalamiento público del responsable de un error médico, por otra parte, genera una víctima secundaria y mayor inseguridad. Cuando el periodismo divulga los hechos que rodean el daño provocado, deberían tener en cuenta las estrategias de seguridad en la salud, para colaborar en última instancia con el sistema. Los periodistas debieran estar formados en seguridad del paciente y en la necesidad de proteger a las víctimas.
El marco legal de nuestro país conspira contra las estrategias de la seguridad, porque siempre busca el castigo de la persona, y no hace hincapié en los factores del sistema que permiten evitar el error, que por lo general tiene causas múltiples. Los legisladores deberían encontrar fórmulas que permitieran alentar la notificación de errores (como por ejemplo atenuaciones de pena para aquellos que lo hacen o permitir y asegurar la confidencialidad de los involucrados); además determinar la obligatoriedad de la búsqueda y corrección de los múltiples factores sistémicos que intervinieron en el error, así como responsabilizar por ellos también a las jefaturas y direcciones. Deberían encontrar la forma en que las leyes protegieran a las víctimas de la exposición pública. Los informes de las comisiones de seguridad, por otra parte, deberían ser un insumo obligatorio en los procedimientos judiciales.
Estas líneas no están destinadas a proteger a funcionarios negligentes o imperitos, sino a fortalecer la seguridad del sistema asistencial, por el bien de pacientes y personal de la salud. Es necesario diferenciar lo que se considera accidente de lo que se considera un acto culpable. Un error no es igual a negligencia. Sabemos que el error médico es inevitable, ¿es entonces necesariamente condenable?
- Historiador, filósofo y pedagogo austríaco, autor de Némesis médica (1976).