En el marco de un creciente déficit fiscal y la preocupación existente por mejorar la distribución del ingreso, el presente artículo pretende detallar los ingresos y egresos del Fonasa y el consecuente apoyo que se necesita de Rentas Generales.
Desde la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis), a mediados de 2007, hasta julio de 2016 se fueron incorporando gradualmente diferentes colectivos, hasta llegar en 2016 a incluir a los siguientes beneficiarios: trabajadores dependientes del sector público (exceptuando sólo a militares, policías y municipales) y privado, profesionales, notarios, trabajadores independientes (que realicen aportes al Bps) con hasta cinco empleados, y todos los jubilados y pensionistas. Por último, se incorporó a todas las personas que estos beneficiarios tienen bajo su amparo: menores de 18 años, discapacitados y/o cónyuges. En 2016 el 70 por ciento de la población era beneficiaria del Snis.1
¿CUÁLES SON LOS INGRESOS DEL FONASA?
Los ingresos propios del Snis constan de: aportes patronales y personales de trabajadores, y aportes personales de jubilados y pensionistas. En todos los casos se trata de los aportes que realizan por ellos mismos y por las personas a quienes dan amparo.2
La relación entre los componentes de los ingresos propios del Fonasa no ha cambiado significativamente desde su inicio hasta 2016. Al comienzo, aproximadamente 95 por ciento de los ingresos propios del Fonasa provenían de los aportes patronales y de los trabajadores, y el 5 por ciento restante de los pasivos. En la actualidad estos porcentajes son 90 por ciento y 10 por ciento, respectivamente, aumentando levemente el peso de los aportes de los pasivos como consecuencia de la incorporación total de este colectivo.
Los ingresos propios aumentaron durante todo el período, tanto los de los trabajadores como los de los pasivos (véase gráfico).
¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES DE LOS EGRESOS DEL FONASA?
Son los montos que vierte a los prestadores de salud privados y públicos por concepto de cápitas, metas, sustitutivos de tiques, aportes al Fondo Nacional de Recursos (Fnr, institución que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y a medicamentos de alto costo), sobrecuota de inversión (monto abonado a las instituciones de asistencia médica colectiva –Iamc– para proyectos de inversión), y los reintegros de aportes personales a los beneficiarios. Como se detalla a continuación, los cuatro primeros elementos dependen directamente de la cantidad de beneficiarios del Snis, y su suma se denomina “cuota salud”. Del total de los egresos del Fonasa, 80 por ciento corresponde a las cápitas, 7 por ciento al Fnr, 6 por ciento a las metas asistenciales, 5 por ciento a los reintegros de aportes y 1 por ciento tanto a sobrecuota de inversión como a sustitutivo de tiques.
El monto de las cápitas que paga el Fonasa a los prestadores representa el gasto esperado en el que se incurre para proveer atención a los usuarios por tramos de riesgo, que varían según sexo y edad. La estructura de las cápitas y su valor se determinan por reglamentación, siendo los varones menores a un año de edad el grupo de población más costoso: 6.090,74 pesos mensuales; y los hombres entre 20 y 44 años el menos costoso: 944,11 pesos mensuales (valores a enero de 2017).3
Las metas asistenciales son una herramienta cuyo objetivo es mejorar la calidad de las prestaciones fortaleciendo los procesos de asistencia a través de estímulos económicos (Junasa, 2014). Por cada beneficiario el Fonasa vierte al prestador el monto de la meta asistencial (determinado por reglamentación), de acuerdo a su cumplimiento por parte del prestador. A modo de ejemplo, la meta 2, que se refiere al médico de referencia, busca promover el control de la población usuaria por un profesional de estas características.
El sustitutivo de tiques se corresponde al pago que realiza el Fonasa a las Iamc por cada pasivo beneficiario del seguro que tenga derecho a la atención en esa institución. El objetivo de este pago es que todos los pasivos beneficiarios afiliados a alguna Iamc, abonando el valor de un timbre profesional, puedan acceder a tres consultas médicas por mes, análisis básicos de laboratorio semestrales, una radiografía y un electrocardiograma anual, y dos medios tiques de medicamentos o análisis clínicos por mes.
Los reintegros consisten en la devolución de aportes personales a los beneficiarios del Snis cuando aquéllos están por encima del umbral de lo establecido por la ley 18.731, de enero de 2011. Este umbral de aportes se establece por la suma del costo promedio equivalente4 (Cpe) mensual del beneficiario titular y de quienes están bajo su amparo (menores o mayores con discapacidad y cónyuge o concubino) incrementado en un 25 por ciento. Hay devolución cuando los aportes que realiza el beneficiario son superiores al umbral, siendo el monto de la devolución igual a la diferencia entre los aportes personales y el umbral de aportes.
¿CUÁL FUE LA EVOLUCIÓN DE LOS INGRESOS Y EGRESOS DEL FONASA? ¿CUÁL HA SIDO EL APORTE DE RENTAS GENERALES?
Los egresos del Fonasa fueron superiores a sus ingresos, y por lo tanto el aporte de Rentas Generales fue incrementándose desde el inicio de la reforma hasta el año 2016 (véase gráfico).
Uno de los elementos que provocan mayor aumento de los egresos respecto de los ingresos, para el Fonasa, son los reintegros de aportes a los beneficiarios. Por otro lado, a partir de julio de 2012 comenzaron a incorporarse de manera paulatina los pasivos. La mayor parte de estos beneficiarios tienen bajos ingresos y consecuentemente hacen bajos aportes, mientras que los egresos para este grupo etario son altos. Poniendo números, los valores de las cápitas para este colectivo5 son de 3.731,88 pesos para varones de 65 a 74 años, y de 3.246,32 para las mujeres de esa misma franja etaria. En tanto que para mayores de 74 años las cápitas son de 4.914 pesos para varones y 4.054,76 para mujeres.
Teniendo en cuenta una tasa de aporte del 4,5 por ciento de las pensiones o jubilaciones, sólo quienes cobran 72 mil pesos nominales mensuales generarían un aporte similar al egreso que el Fonasa debe hacer por ellos, pero muy pocos pasivos tienen ese nivel de ingresos y por lo tanto la mayoría de ellos son deficitarios.
Es importante tener en cuenta que desde la creación del Snis se autoriza al Poder Ejecutivo, en acuerdo con el Ministerio de Economía y Finanzas (Mef), a atender las insuficiencias financieras del Fonasa. A pesar de esto se puede pensar en políticas cuyo objetivo fuera que el Fonasa dependiera en menor medida del apoyo de Rentas Generales, sin afectar el servicio de salud brindado por los prestadores. Una caída en los montos que el fondo vierte a los prestadores parece ser poco viable, dados los problemas existentes en la calidad de los servicios de salud, donde una reducción en los recursos podría repercutir en la calidad de los servicios sanitarios a la población (más aun si esta caída se diera sin mejoras en la gestión de los recursos).
La existencia de las devoluciones o reintegros de aportes afecta en doble medida al Fonasa. Por un lado, no existe margen para pensar alternativas al régimen de aportes al seguro actual que permitan incrementar los ingresos del fondo. Se pueden nombrar algunas posibles medidas de política que podrían incrementar los aportes, de no existir su reintegro. Por ejemplo: adicionar una franja de aportes más alta para ingresos altos, implementar un sistema de tasas de aporte progresivo donde la tasa básica más alta sea superior a la actual, etcétera. Por otro lado, la eliminación de los reintegros provocaría una disminución en los egresos del Fonasa. Teniendo en cuenta que 95 por ciento de las devoluciones del fondo se concentran en los deciles de ingresos 9 y 10, su eliminación produciría mejoras en la distribución del ingreso. La existencia de las devoluciones no sólo impide que pueda haber mayores tasas efectivas de aportes al Fonasa, con la legislación vigente la tasa efectiva de aporte del último decil al seguro es inferior a la del resto de los deciles (exceptuando el primero).6 En un contexto de preocupación por el déficit fiscal y la distribución del ingreso, parece relevante cuestionar la presencia de los reintegros de aportes como componente del Fonasa.
* Economista.
- Dato obtenido a partir del procesamiento de la Encuesta Continua de Hogares (Ech) del año 2016.
- Las tasas de aporte son iguales para trabajadores, jubilados y pensionistas (pueden encontrarse en: www.bps.gub.uy).
- Valores a enero 2017 según lo establecido en el decreto 455/016.
- Valor determinado por el Poder Ejecutivo. A partir de enero de 2017 el valor de Cpe es 2.501 pesos.
- Valores a enero 2017 según lo establecido en el decreto 455/016.
- Datos obtenidos a partir de la Ech de 2014.