“No es una pavada. No estamos acostumbrados a este tipo de parasitosis en Uruguay. La hidatidosis o el mal de Chagas muy raramente producen la muerte de quienes los padecen. Cada uno o dos años tenemos el caso de algún niño que fallece a causa de una infección intestinal por áscaris. Pero nunca habíamos tenido una enfermedad parasitaria como ésta, que provoca la muerte del 90 por ciento de los infectados si no reciben tratamiento.”1
La parasitosis referida es la leishmaniasis visceral y la autora de la afirmación es la doctora Yester Basmadjián, docente e investigadora del departamento de parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. A la izquierda de la mesa ante la que se sienta la doctora, desde una lámina que ilustra sobre la sintomatología de esta enfermedad, un perro tostado y enflaquecido mira tristísimo. “Duque” se llamaba.
Se cruzó casi por casualidad en esta historia. “Este febrero va a cumplirse un año de que llegó al hospital de la Facultad de Veterinaria una consulta sobre una perrita llamada Mora –narró la investigadora–. Clínicamente estaba bastante bien. Tenía un poco de descamación alrededor de los ojos, algunos trastornos en la piel y hacía fiebre de manera intermitente, pero un veterinario local había sospechado que podía tener leishmaniasis.”
En Veterinaria hicieron el estudio serológico y la sospecha se confirmó. De todos modos parecía conveniente contrastar ese resultado con un análisis parasitológico pues no había antecedentes de animales que se hubieran infectado en Uruguay y este podría ser el primero. Para eso había que hacer una punción en la médula de Mora, así que un equipo de Veterinaria viajó a Salto para realizarla y Basmadjián fue también con el objeto de comprobar si en el hogar de Mora había Lutzomyia longipalpis, mosquito flebotomo o jején cuya hembra adulta trasmite la enfermedad entre los cánidos y desde éstos al hombre.
El hogar de la perra era en Arenitas Blancas, una paqueta urbanización situada al sur de la ciudad de Salto. “Lo que menos imaginaba –comentó la doctora– era que en un sitio tan lindo podía pasar esto.”
—No entiendo por qué. Según lo que he leído, este jején sólo precisa calor y tierra húmeda para sobrevivir.
—Sí, el flebotomo crece en todos lados pero la leishmaniasis es una enfermedad de la pobreza. No todo el mundo desarrolla leishmaniasis después de una picadura. Depende del estado inmunológico de la persona y éste, a su vez, tiene que ver con su situación nutricional. En Europa es bastante corriente la asociación entre leishmaniasis y Vih. Por lo mismo, los riesgos de padecerla se acentúan en la infancia y la vejez. En nuestro continente donde más se la encuentra es entre poblaciones inmunodeprimidas por desnutrición.
La información que se obtuvo en Salto sobre el pasado de Mora auguraba que la pesquisa no obtendría conclusiones relevantes. En realidad no se conocía el origen del animal. Sus dueños explicaron que había aparecido después de una inundación. Se podía confirmar si padecía leishmaniasis pero no podría afirmarse con certeza en qué sitio la había contraído.
A pesar de todo Basmadjián colgó sus trampas y la investigación siguió su curso. Como “la punción en la médula es una maniobra invasiva –explicó Basmadjián–, se optó por realizarla en una veterinaria local”.
Y allí estaba Duque. Sus dueños no sabían qué le pasaba pero lo veían cada vez peor, evidentemente sufriendo, y lo habían llevado allí para que fuese sacrificado. Duque sí tenía historia: había nacido en Arenitas Blancas y nunca había salido de ahí. El análisis serológico reveló que lo suyo era leishmaniasis. Tras cumplir la voluntad de sus dueños, se le hizo la autopsia y el material surgido de ésta confirmó los resultados serológicos, mientras la punción ratificaba que a Mora le pasaba lo mismo. Coincidentemente, en las trampas colgadas donde vivía la perra aparecieron flebotomos.
El equipo informó a las autoridades de sus hallazgos y volvió a Salto la semana siguiente. “Sangramos alrededor de 50 perros y constatamos que el 18 por ciento padecía la enfermedad. Encontramos flebotomos hembras donde vivían esos perros y se los dimos a nuestros colegas del Instituto Pasteur, que identificaron la infección como producto del Leishmania infantum. Así que en Arenitas Blancas teníamos perros infectados y vectores infectados, y todos por la misma cepa. Describimos el primer brote autóctono de leishmaniasis visceral”, concluyó Basmadjián.
SERTANEIJA. El biólogo Oscar Salomón, director del Instituto Nacional de Medicina Tropical de Argentina, dice que los vocablos quechuas uta y espundia parecen referir a variedades de leishmaniasis endémicas del continente, la cutánea y la mucocutánea. La primera produce úlceras en la piel. “Y la mucocutánea –explicó Basmadjián– es espantosa. A veces deriva en amputaciones de nariz, de las orejas o produce deformaciones en la boca. La persona pierde toda la parte cartilaginosa.” Pero en general no mata.
La que mata es la visceral y “según parece –señaló Salomón– vino con los perros de los conquistadores”. Lo que es americano es su vector. “En Europa se trata de otras especies de flebotomos, parientes de los que están acá. Eso hace que también la enfermedad sea ligeramente diferente. En nuestro continente es mucho más homogénea pues se ha trasmitido desde los pocos focos por los que ingresó”, explicó el biólogo.
El mayor de estos focos fue, históricamente, el nordeste brasileño. Eso hasta la década del 70 u 80 del siglo pasado. Entonces habrían sucedido dos cambios fundamentales. El primero fue que, probablemente bajo la presión de la deforestación, algunos flebotomos lograron adaptarse a la vida urbana. Desde entonces continuaría habiendo una variedad rural de la enfermedad, pero junto a ésta aparecería una urbana que es, precisó Salomón, “la que está afectando tanto a Uruguay como a Argentina; ya no es rural, llega por las rutas y se instala en las ciudades”.
La segunda transformación consistió en la expansión de la enfermedad hacia el sur. En los ochenta o noventa llegó a Mato Grosso del Sur, a fines de los noventa o en 2000 a Paraguay, y ya en la primera década de este siglo entró a Argentina. “En Mato Grosso del Sur y en San Pablo se ha podido asociar la dispersión de la enfermedad con la construcción de carreteras y gasoductos. La enfermedad acompañó procesos que involucraron la emigración de personas, urbanización desordenada y falta de servicios públicos y sanitarios adecuados. A medida que las obras avanzaban y llegaban del nordeste nuevos trabajadores trayendo consigo sus perros infectados se formaban nuevos ambientes, y cuando aparecía el vector empezaba la trasmisión. Así la enfermedad llegó hasta latitudes donde no esperábamos encontrarla”, narró el argentino.
Para los primeros años de este siglo “Uruguay había quedado prácticamente atrapado en un movimiento de pinzas. La enfermedad venía bajando por Río Grande del Sur y venía también de Argentina. Además en Uruguay ya había algunos animales infectados que habían venido con sus dueños desde Europa”, explicó Salomón.
TIEMPO PERDIDO. Por entonces Basmadjián trabajaba en el programa de epidemiología del Ministerio de Salud Pública. “La epidemiología no trabaja sobre individuos sino sobre poblaciones”, explicó la doctora. “Siempre estás viendo los mapas, y los mapas nos decían que la leishmaniasis venía avanzando rápido hacia el sur. El doctor Salomón era entonces el director del programa argentino sobre la enfermedad. Habíamos tenido contacto con él y sabíamos que quería buscar flebotomos en Uruguay. En 2009 se reportaron casos en Monte Caseros, frente a Bella Unión. Nos encontramos en un congreso en Paraguay y le planteamos que la tarea nos parecía impostergable. Nosotros no teníamos experiencia en la identificación de flebotomos. Acá las últimas búsquedas se habían hecho en 1920 o 1930 ”, historió.
Salomón había determinado dedicar el verano de 2010 a realizar un mapeo de la presencia de Lutzomyia longipalpis al norte de Buenos Aires. Basmadjián coordinó con él que cuando estuviese en Concordia cruzara a Uruguay a hacer las búsquedas. En ese entonces la parasitóloga trabajaba en la Comisión de Zoonosis, que aportó sus vehículos para la tarea. Pusieron trampas una noche en Salto y dos noches en Bella Unión, y capturaron un flebotomo en cada ciudad.
Un lustro se está cumpliendo de aquel hallazgo, que fue inmediatamente comunicado a las autoridades correspondientes y publicado al año siguiente en Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, publicación científica brasileña especializada en medicina tropical.2
—Sin embargo da la impresión de que no se entendió el significado de aquel hallazgo.
—Por suerte las actuales autoridades del ministerio le dieron la importancia que corresponde. Pero llevó muchos años –respondió Basmadjián.
—De 2010 hasta acá se podrían haber hecho algunas cosas…
—Por lo pronto instancias de información a la población, de los riesgos existentes y las medidas de control posibles. Al sacrificio de los perros se habría llegado sí o sí, porque no hay otra medida que se pueda tomar con un animal infectado, pero entiendo que el problema merecía mayor atención. Nosotros conformamos un equipo con el propósito de continuar las investigaciones, que pudo sostenerse de 2013 a 2015 gracias a un fondo obtenido de la Comisión Sectorial de Investigación Científica. Con ese grupo y con Cirino Sequeira, un veterinario de Bella Unión que se nos sumó, hemos hecho talleres para divulgar el problema en esa ciudad, pero pienso que la Comisión de Zoonosis debió tener más protagonismo.
De acuerdo a lo publicado el viernes pasado por el semanario tacuaremboense La otra voz, la actitud asumida por la Comisión de Zoonosis ante el hallazgo inicial podría describirse en términos más contundentes. Según aquel medio el doctor Ciro Ferreira, director de la mencionada comisión (además de serlo del hospital de Tacuarembó), “negó que hubiera peligro en Uruguay” e incluso habría sugerido que los investigadores habían “plantado” los flebotomos para asegurar el éxito de su pesquisa.
La comunicación con Ferreira, en Cuba hasta el próximo martes, resultó casi imposible. El director de Zoonosis alcanzó a advertir que “esta enfermedad vino para quedarse” y a recomendar que el semanario se comunicara con el doctor Roberto Salvatella, asesor de la Organización Panamericana de la Salud, quien a su turno aseguró que “desde la primerísima noticia de que el riesgo existía, aunque todavía no en el país, sino en la subregión, la Comisión de Zoonosis ha estado presente en todos los esfuerzos”.
Como se señalaba, en un clima como el nuestro el flebotomo no enfrenta demasiadas restricciones para prosperar. Tampoco los insecticidas son del todo eficientes para frenarlo. El control de salud de los perros parece entonces un capítulo central de la estrategia contra la leishmaniasis.
Consultado sobre las medidas previstas al respecto, el doctor Julio Salles, de la Comisión de Zoonosis, señaló que, aunque el programa contra la enfermedad debe contemplar otros aspectos, es fundamental que la población asuma la magnitud del riesgo para que extreme la atención sobre la salud de sus canes. Salles estima que debe extenderse la colocación de collares con deltometrina al 4 por ciento y que se debe evitar que los perros duerman dentro de las casas (pues el vector es noctámbulo). Subrayó asimismo la importancia de la política de castraciones que viene siguiendo Zoonosis, no sólo para regular la población sino porque esta enfermedad también se trasmite en forma hereditaria.
Tomando en cuenta que los animales pueden albergar leishmaniasis sin que esta se manifieste (sucede en casi la mitad de los casos) y que la cantidad de los que deambulan sin que se les conozca dueño es bastante subida, todo esto parece más bien poco. Salles entiende, sin embargo, que “lentamente en Uruguay la institucionalidad va asumiendo las responsabilidades que implica la tenencia responsable definida por las leyes”, y que en la medida en que cada institución nacional o departamental tenga claras sus competencias al respecto, podrá a su vez exigir a los propietarios de los perros que los cuiden como cabe. Ojalá tenga razón.
- Aun con tratamiento la leishmaniasis visceral causa la muerte de entre 6 y 10 por ciento de las personas infectadas, que suman aproximadamente medio millón cada año. “La leishmaniasis en detalle”, de O D Salomón, en Ciencia Hoy, diciembre de 2009.
- “Lutzomyia longipalpis en Uruguay: el primer informe y el potencial de la trasmisión de la leishmaniasis visceral”, O D Salomón, Y Basmadjián; M S Fernández y M S Santini, en Memórias do Instituto Oswaldo Cruz , mayo de 2011, disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21655832