Las fallas del sistema

Sólo 22 de los 43 prestadores de salud del país tienen su Comisión de Seguridad del Paciente en funcionamiento. Estos organismos deberían actuar buscando y remediando las fallas del sistema, intentando disminuir los daños que la asistencia sanitaria pudiera provocar. Pero “el volumen de inversión en temas de seguridad y calidad no ha sido lo prioritario en la salud”, admitió el responsable del área en el Ministerio de Salud. Mientras, la cultura del culpable cortó en el Saint Bois su primera cabeza, sin que hasta ahora sepamos cuál fue la falla del sistema que permitió el error.

A fines del mes pasado, luego de que los síntomas de un niño pequeño alertaran a su pediatra, la dirección del hospital Saint Bois constató que la farmacia del centro había dispensado vitamina D a 233 niños en una cantidad varias veces mayor a la debida. La vitamina es prescripta con frecuencia para fijar el calcio en los bebés y evitar así el raquitismo, pero el fármaco proporcionado, Mulsiferol, corresponde a una dosis de adulto. El fármaco en dosis pediátrica que debió suministrarse es el Mulsi D3.

El medicamento llegó a ser consumido por 109 de los niños, provocando hipercalcemia –exceso de calcio– en 26 de ellos y nefrocalcinosis –depósito de calcio en los riñones– en otros cinco.

Una vez detectado el error, el personal del hospital contactó a las familias que disponían de la me...