El primer nivel de atención es el eslabón más endeble del sistema de salud, sobre todo en aquellos territorios donde la pobreza y la marginalización han hecho estragos. La pequeña explanada frente a la Policlínica del Cerro, donde ambulantes ofrecen ropa de baja calidad a precios de oferta, es el espacio donde las madres y las pediatras se relacionan de igual a igual, lejos de las filas crispadas e interminables y de los precarios salones donde atienden médicos y enfermeras.
Un grupo de pediatras desgranan sus preocupaciones, intentando convertir el malhumor en un relato coherente. Cruzan la avenida Carlos María Ramírez para zafar del control jerárquico y forman ronda en la cafetería de la gasolinera. “Los pediatras del primer nivel de atención hemos estado vinculados al reclamo salarial y por mejoras de las condiciones de trabajo desde el año 2002, cuando hubo un conflicto importante junto a los funcionarios de Salud Pública”, dice una de ellas, que prefiere omitir su nombre.
Recuerda que en 2005 y 2004 “peleamos para bajar el número de pacientes por hora”. Ahora atienden sólo cuatro pacientes por hora y no cinco. Sin embargo, en los dos últimos años las cosas empezaron a complicarse: “Venimos recorriendo las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud y los organismos señalando que los enunciados teóricos del sistema no se cumplen, que los controles en salud para esta población más vulnerable no se cumplen, por lo menos en esta zona”.
Entre los problemas más acuciantes señalan la falta de recursos. “En esta zona de altísima demanda, el día 10 ya no hay horas de controles para los pediatras.” En opinión de las cuatro doctoras que recibieron a Brecha, el principal problema es la falta de personal: “Según encuestas de la Sociedad Uruguay de Pediatría, las últimas tres generaciones de pediatras no están eligiendo el sector público para trabajar”. La razón es bien sencilla: el salario es la mitad del que perciben en el sector privado. “Pero también porque las condiciones de trabajo no son las mismas, acá uno se angustia mucho y las soluciones no llegan a tiempo porque los tiempos institucionales no son los de los pacientes.”
Ellas creen que el primer nivel de atención es un sector clave, porque allí se podrían resolver ocho de cada diez consultas. “Si este primer nivel fuera resolutivo y continente irían al hospital en contados casos, pero no lo es por falta de recursos humanos y materiales.” Sin embargo, “el Sindicato Médico asegura que los recursos que faltan fueron asignados pero nunca se ejecutaron y fueron derivados a otras cosas”.
La falta de recursos humanos se agrava porque en los municipios de la zona oeste (A, D, F y G) nace alrededor del 65 por ciento de los niños. No se han creado algunos cargos que quedaron vacantes por jubilaciones, y en los llamados a concurso se presentan muy pocos pediatras. “Las generaciones nuevas no vienen. No se pueden llenar ni las puertas de pediatría, acá en el Cerro la mayoría de los días no hay pediatra. Eso recarga a todas las policlínicas”, apunta una de las pediatras, que lleva diez años en el barrio.
Aquí aparece, cruda, la cuestión salarial. Con 20 horas semanales un pediatra de asse percibe unos 30 mil pesos nominales, justo la mitad que en la atención privada, donde cobran además por paciente atendido. Para ser exactos, asse paga 410 pesos por hora frente a 768 del sector privado. En consecuencia, un informe interno de la Red de Atención Primaria en la policlínica del Cerro reconoce “un agujero negro en la puerta de emergencia, ausencia de pediatría, sobrecargando a médicos de adultos que no están capacitados para eso, y los perjudicados son los usuarios”.
LA REFORMA EN CUESTIÓN. Las pediatras sostienen que el hecho de trabajar con población en riesgo genera dificultades adicionales, no sólo sanitarias sino también cognitivas. “Explicarle a una madre ciertas cosas que en otros contextos son habituales, como la forma de prepararle una mamadera al bebé, requieren más tiempo y generan un desgaste adicional”, señalan.
Una de las quejas más frecuentes es la falta de apoyo institucional, ya que dicen trabajar “en base a impulsos personales”, con poco tiempo para coordinar con educadores y médicos de otras especialidades, con la escuela y el caif, destacando la ausencia de un apoyo institucional sólido. “La brecha social crece, pero no se están acelerando los tiempos de la atención primaria”, es una de las primeras conclusiones.
Estiman que en los barrios del Cerro el 40 por ciento de la población de entre 13 y 17 años está delinquiendo, no tienen contención ni apoyo y el trabajo pediátrico en esas condiciones es como arar en el mar. Una pediatra que trabaja en un programa de seguimiento de niños en riesgo neurológico destaca que los diversos programas como Uruguay Crece Contigo y Serenar “no dan abasto y no llegamos a abordar toda la problemática de las personas y de las familias, lo que exigiría mayores niveles de coordinación y seguimiento en el marco de una estrategia integral”.
Casi imperceptiblemente, la conversación va derivando de la situación particular del Cerro a la de otros barrios de la ciudad y, de modo natural, hacia un cuestionamiento de los límites de la reforma de la salud, más allá de sus bondades sobre el papel. El Fonasa cuenta con algo más de 300 mil socios, pero “tiene un problema de gestión muy grande, muchas oficinas con muchos gerentes con mucha burocracia, pero para negociar hay una sola persona”. Las pediatras han tenido reuniones con asse pero no obtuvieron respuestas a sus inquietudes. “Seguimos teniendo medicina para pobres”, es una conclusión en la que todas coinciden.
Como puede verse, no todo es cuestión de recursos y salarios. Hay diversos programas que, a menudo, “sólo maquillan viejos programas, en los cuales la misma familia es visitada por diferentes programas pero los resultados no aparecen. Nosotras llevamos todas diez años aquí. Cuando se dice que el funcionario público no quiere nada, que viene y marca, eso no es así y acá está la prueba. Los pediatras dimos más horas y además formulamos proyectos de trabajo, y no pasa nada, y lo peor es que nadie se hace cargo de dar una respuesta o explicar por qué no se aceptan nuestras propuestas”.
La pediatra que trabaja en el programa de seguimiento neurológico de los niños muestra su angustia porque, en su opinión, “estamos monitoreando una catástrofe neurológica cognitiva de estos niños, y muchas veces no podemos trasmitir eso a las autoridades”.
Predomina una sensación difícil de aceptar. “Las cosas van a peor”, dice una pediatra experimentada con muchos años de trabajo en la zona. Compara la situación actual con la de 2002.Reconoce avances y buenas intenciones, pero traza un panorama más complejo. “Tenemos casos de padres que vienen drogados a la consulta con sus recién nacidos bajo el brazo. Esto es nuevo. Los jerarcas tienen la idea de lo que era trabajar acá hace varios años, pero no conocen lo que pasa hoy. Hay un deterioro muy fuerte que no conocen. Madres de 20 años con buena ropa y un buen celular y cuando les preguntás si tienen agua potable no saben qué es. Y no son casos excepcionales.” Hay palabras que ya no utilizan porque sus pacientes no las entienden. “Los jerarcas tienen que venir. A la Universidad le cuesta muchísimo venir a trabajar al territorio. Las generaciones más jóvenes no quieren venir, entre otras cosas porque los docentes no los incentivan.”
Las autoridades sanitarias pautaron un ideal de 11 controles durante el primer año de vida del niño, que disminuyen en los años siguientes. Pero la falta de personal impide hacer esos seguimientos fundamentales, que a edad temprana pueden detectar y solucionar algunas patologías. Y repiten: “No quiero medicina para pobres”, señalando el edificio de la policlínica que, bien mirada, parece una fábrica abandonada.
Las colas para conseguir número arrancan a las 5 de la mañana, a la intemperie se aglomeran ancianos y embarazadas. Muchos llegan a la ventanilla y allí se enteran de que ya no hay número. La farmacia está desbordada, algunos días llega a atender a más de 800 personas. El área pediátrica de la policlínica atiende un promedio de 2.500 consultas mensuales, más de cien diarias. “En el futuro inmediato cada vez va a haber menos pediatras y lo que hacemos es advertir que si no se toman medidas ahora, cuando despierten va a ser demasiado tarde”, dice una cara seria y triste.
Varias pediatras piensan que los cargos de confianza están muy condicionados y que ellas están más libres para poder decir lo que pasa. Y desgranan: las consultas con los especialistas demoran mucho y a veces no se consiguen; las familias que dejan de venir son las más vulnerables y los médicos que van a las casas “van solos en medio del cantegril porque no hay recursos para ir con apoyo, un móvil, y luego poder hacer la catarsis en grupos”; no hay evaluación ni seguimiento que permita saber si se están cumpliendo los objetivos; “hay caos en la gestión”.
Y una queja mayor: “Somos mujeres que hacemos atención primaria, y sabemos que trabajar en el primer nivel de atención no tiene prestigio. La mayoría de las autoridades trabajan en lo privado, y cuando uno no ve las cosas no las entiende”. “La reforma no funcionó”, aseguran de modo unánime, “en gran medida por haber puesto en lugares clave a gente que no está preparada, por cuota política”.
Alicia Ferreira, gerente general de asse, dijo a Brecha que no tiene datos sobre la falta de pediatras pero aceptó que “existe una carencia relativa de pediatras en nuestros centros de salud”. Las causas consisten en que con la reforma de la salud las mutualistas tienen más niños afiliados y buscan atraer a los pediatras incluso cuando están haciendo la residencia, antes de finalizar la carrera. Aludió incluso a un estudio de la sociedad de pediatras que afirma que los profesionales jóvenes tienen tres o cuatro trabajos. Afirmó que “no existe sobrecarga”, pero aceptó que “hay días que no podemos cubrir las guardias de los centros de salud”. Dijo que es el caso de Piedras Blancas, aunque se pudo constatar problemas similares en la Costa de Oro y Sayago, entre otros.
Se busca revertir esa tendencia con dos medidas. “Por un lado, vamos a crear cargos de alta dedicación, con una carga de 40 a 48 horas semanales, con un valor hora 40 por ciento superior al actual para policlínicas y guardias”. La segunda medida será “la complementación público-privado para prestar servicios, independientemente de la cobertura que tengan los afiliados”.
Medidas de urgencia para una situación que amenaza desbordarse. Aun así, los pediatras que opten por una alta dedicación en asse no podrán tener otros trabajos, por una simple cuestión de tiempo, y seguirán muy por debajo de las remuneraciones del sector privado.
PACIENTES CON O SIN PACIENCIA. La Organización de Usuarios de Salud del Zonal 17 y del Municipio A1 hace años que recoge la opinión de los vecinos que desbordan las puertas del centro de Carlos María Ramírez y Grecia. El diagnóstico es interesante: “Muchos conocen sus derechos como usuarios pero no sus deberes”. En una encuesta express se les consultó a los usuarios que hacían largas colas si estaban de acuerdo con la espera y la respuesta fue un No rotundo, luego se les preguntó en qué barrio vivían y luego: “¿Usted sabe que en su barrio tiene una policlínica a dos cuadras de su casa?”. “Sí, pero acá me queda más cómodo porque ya vengo y hago los mandados” (el Centro de Salud del Cerro está a sólo dos cuadras de la terminal de buses del Cerro, punto neurálgico del barrio, y años atrás era el único centro que atendía enfermos crónicos). “La gente no tiene ese respeto o esa consideración con el vecino, y no toma el derecho de tener las cosas al lado suyo. Después todos piden y quieren tener la policlínica en la puerta de la casa, pero en el momento indicado no le dan el uso debido”, resumió, autocrítica, una de las representantes de la Organización.
En resumen, existe una explicación para este problema: el “megacentro” de salud del Cerro –que abarca desde Paso Molino hasta Santiago Vázquez, con unos 240 mil habitantes– no tiene actualizado el padrón de usuarios ni las zonas geográficas que le corresponden, información que todo centro de asse debería tener si quiere funcionar en forma efectiva por jurisdicciones limitadas. Más claro: se evitarían saturaciones innecesarias en los grandes centros si cada usuario se atendiera en la zona que le corresponde. Actualmente son los propios médicos los que están construyendo a posteriori ese padrón a partir de la pregunta al paciente en el horario de consulta.
Otra irregularidad que contribuye al desborde es que mucha gente afiliada a una mutualista a través del Fonasa prefiere atenderse en Salud Pública (aunque no puedan recibir medicamentos). “Vienen con el ánimo de que los atiendan como sea, denuncian omisión de asistencia cuando su deber es atenderse en su mutualista. La explicación es que hay mucha gente muy pobre que ha estado ganando un sueldo de hambre, no tiene, para el ómnibus o los tiques”, explicó una de las usuarias organizadas.
A pesar de que algunas cosas han mejorado con respecto a 15 años atrás (“el 10 por ciento de la población no tenía carnés de asistencia; los partidos políticos eran los que daban los carnés en los clubes a cambio de un voto; los médicos maltrataban a los pacientes o no les proporcionaban información; había muchos menos técnicos”), reconocen la necesidad de aumentar el número de doctores y los rubros para el Centro Coordinado del Cerro.
Del diagnóstico participativo que se hizo con los vecinos en recorrida por los barrios resultó que es prioridad la atención a la primera infancia: han detectado niños con sífilis, desnutrición, severos problemas de lenguaje y aprendizaje, adicciones. “Si no apuntás a la primera infancia y a esos primeros tres años de vida fundamentales en el crecimiento del cerebro, cuando cumple 4 años y entra a un centro educativo ese niño ya está perdido”, explica uno de los usuarios de la organización. Un detalle: las instituciones de atención a primera infancia que existen actualmente no incluyen a todos los niños, faltan cupos, y 15 fueron los centros caif prometidos y cero los realizados.
Para Jorge Bentancur, representante de la Organización de Usuarios, “es imposible concentrar en un solo centro de salud casi a la mitad de la población de usuarios de asse de Montevideo”. A su entender la solución sería descentralizar en varios centros más pequeños. Agregó además algo que parece justo: “Es necesario diferenciar salarialmente y premiar al que trabaja en el territorio. A ese médico que no pasa a la celebridad ni gana dinero”.
Lo que señala el grupo de usuarios del Cerro parece obvio pero no lo es tanto: hay que pagarle más al que evita que la gente se enferme: “Hoy el que se llena los bolsillos es el gran cirujano o el oncólogo, especialistas de tercer o cuarto nivel de atención, pero si hablamos de atención primaria de salud –y para que haya un cambio en el modelo de atención que se prometió pero que aún no ha llegado– se necesita estimular a los profesionales para que vayan a donde está la problemática, a educar a la gente y promocionar en salud y a resolver los problemas apenas aparecen”.
Según Bentancur, también existe un problema cultural y resistencia de los profesionales médicos de ir a las zonas más apartadas: “la actitud de siempre fue sentarse en el consultorio a esperar que la gente llegue, cuando mucha de la población de asse no tiene la educación o le faltan los hábitos de asistir al doctor, o directamente no tienen calles para salir del barrio”. También hay falta de fiscalización de los recursos que se invierten en asse, denuncia Bentancur, por lo que también hay que pagarles bien a los que fiscalizan.
“Necesitamos reconstruir el tejido social que alguna vez tuvo el Cerro en sus tiempos de abundancia”, coinciden los vecinos. Recuerdan aquellos tiempos cuando eran 12 mil las personas que trabajaban en los frigoríficos y les daban dos quilos de carne por empleado (unos 24 mil quilos para repartir entre 50 mil personas, a razón de medio quilo por habitante). “Ahora somos el doble, no hay fuentes de trabajo, cerraron las fábricas y en su lugar se injertaron algunos cantegriles durante la dictadura y crecieron los asentamientos”, dicen.
Rememoran aquella Villa Cosmópolis de inmigrantes y antiguos saladeros, viejas épocas de vacas gordas y frigoríficos que las pasaban a cuchillo. Hoy la mitad de los niños del Cerro nacen pobres. n
1. El Zonal 17 corresponde al casco del Cerro, Casabó, Pajas Blancas, Santa Catalina, Cerro Norte, La Boyada, Cerro Oeste y zona rural. El Municipio A comprende los barrios Paso de la Arena, Nuevo París, Belvedere, Prado, Nueva Savona, La Teja, Cerro, Casabó, Pajas Blancas, La Paloma, Tomkinson, Tres Ombúes, Pueblo Victoria.
Cinco de cada diez nacen pobres
Según los datos del censo de 2011, la población del Municipio A es de 207.933 personas, de las cuales 32.070 son niños y niñas de 0 a 9 años. En ese municipio nace el 23 por ciento de los niños de Montevideo. El 56,2 por ciento de los niños del Cerro de 0 a 14 años son pobres y 50,6 por ciento de los menores de 5 años nacieron bajo la línea de la pobreza. Además, estas zonas tienen los índices más altos de deserción y repetición escolar (superiores a departamentos como Cerro Largo y Artigas).
El Centro Coordinado del Cerro es el centro de referencia para 240 mil habitantes de la zona oeste de Montevideo, que ocupa una cuarta parte de la ciudad, incluyendo barrios como Casabó, Cerro Norte, Paso Molino, Barra Santa Lucía, Pajas Blancas, Paso de la Arena, Santa Catalina, Nuevo París, Santiago Vázquez, La Teja, Pueblo Victoria, Capurro y zonas suburbanas y rurales.
Integridad física de los médicos versus omisión de asistencia
Un llamado de emergencia
Capítulo aparte para las agresiones que sufre el personal médico en ciertos barrios “de alta inseguridad ciudadana”. Robos en los semáforos, rayaduras a los autos que van a visitas domiciliarias, agresiones verbales y, en algunas ocasiones, también físicas. “Por un lado tenemos el deber de asistir y por otro sos parte de una familia. El problema es quién determina que hay condiciones seguras o no las hay. Muchos colegas renuncian en cuanto pueden, vienen de lejos, ponen su coche, se arriesgan, y entonces optan por trabajar cerca de donde viven y no tener problemas”, denuncian los doctores del Cerro. Además, las emergencias del servicio 105 de asse no quieren entrar a algunos barrios, o llegan con policías, cosa que a veces resulta peor.
Los médicos han elevado ante las autoridades el dilema que eso les plantea: nadie ha delimitado hasta dónde el médico puede dejar de atender por cuestiones de seguridad personal y cuándo es una verdadera omisión de asistencia.
Al igual que el Sindicato Médico del Uruguay, el Colegio Médico apoyó la denuncia de los técnicos con una carta en la que afirman que “en el plano ético, no resultaría exigible a ningún médico su concurrencia a una escena asistencial desprovista de mínimas condiciones de seguridad. No existiría negligencia, ya que el médico deja de concurrir por una decisión fundamentada en la tutela de la vida e integridad física propia y de los integrantes del equipo”.
La organización de usuarios y los médicos del Cerro fueron convocados la próxima semana a la Comisión Multidisciplinaria para la Seguridad en la Medicina Prehospitalaria –que integran el smu, el Ministerio del Interior, la Federación Uruguaya de la Salud, la Federación de Funcionarios de Salud Pública y la Cámara de Emergencias Móviles– para armar el protocolo de cómo llegar con las unidades móviles a esas zonas complicadas, mejorar la seguridad del equipo médico y protocolizar la forma de actuación en asistencia.