El enfoque sanitario oficial desata crisis en Epidemiología.

Balbuceos ante el precipicio

El enfoque sanitario oficial desata crisis en Epidemiología.

Daniel Salinas, ministro de Salud, en conferencia de prensa / Foto: Presidencia

El ingreso real de Uruguay en la fase 3 del Plan Nacional de Contingencia, tras confirmarse la circulación comunitaria del nuevo coronavirus (Sars-CoV-2), que el gobierno no termina de reconocer, desató una crisis en la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud Pública por discrepancias con las jerarquías políticas en cuanto a las nuevas medidas de respuesta que impone la actual situación epidemiológica.

Documentos internos y declaraciones extraoficiales indican que el nuevo coronavirus circula libremente entre la población uruguaya. La transmisión comunitaria o libre circulación refiere al contagio entre personas que no viajaron a zonas de riesgo en el exterior ni estuvieron en contacto directo con ellas. En el caso de Uruguay, son brotes ajenos a los focos originales, vinculados con las personas que importaron el virus de Italia y España. Muchas de las medidas estipuladas para este nuevo escenario epidemiológico se aplicaron en forma adelantada. Sin embargo, la nueva situación exige cambiar el criterio para diagnosticar casos de covid-19 y avanzar hacia la cuarentena general obligatoria. 

Una división clave para la toma de decisiones es la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud Pública (Msp), que trabaja junto con los asesores académicos del Comité de Gestión de Crisis que asesora a la cartera en la definición de estrategias sanitarias. El miércoles, la directora de Epidemiología, Raquel Rosa, pidió su traslado por falta de respaldo de los mandos políticos a las propuestas técnicas de su departamento. Los pasos de Rosa, quien en la pasada administración frenteamplista fue directora general de Salud y en esta administración regresó a la dirección que ganó hace años por concurso, fueron seguidos por otros funcionarios técnicos de carrera, a cargo de reparticiones dependientes de Epidemiología.

Fuentes cercanas a los funcionarios, varios especializados en universidades extranjeras y con vasta experiencia en salud de la población, señalaron a Brecha que la crisis desatada esta semana comenzó a gestarse apenas asumieron los nuevos jerarcas designados por el presidente, Luis Lacalle Pou, por motivos políticos. El enfrentamiento se agudizó esta semana con el ingreso en fase 3 del Plan Nacional de Contingencia y se reflejó, fundamentalmente, en los vaivenes del Msp para definir y comunicar los nuevos criterios para diagnosticar casos mediante test de laboratorio, y en las contradicciones del ministro Daniel Salinas al informar a la prensa las medidas sanitarias para ralentizar los contagios por Sars-CoV-2. El malestar, señalaron las fuentes al cierre de esta edición, alcanza a algunos asesores académicos del ministro, que comparten criterios con la jerarca de Epidemiología.

VAIVENES. Para determinar científicamente que el virus se expande en la comunidad, es necesario hacer la mayor cantidad posible de diagnósticos de laboratorio sobre casos considerados “sospechosos”. También se necesita analizar la distribución geográfica de los casos, el perfil epidemiológico de las personas afectadas y si hay vínculo con el foco original. Durante un encuentro con periodistas, los asesores académicos del Comité de Crisis del Msp adelantaron, el miércoles 18, que la confirmación científica de la transmisión comunitaria era “inminente” y señalaron que eso implicaría modificar la estrategia. Entonces, Jorge Facal y Julio Vignolo puntualizaron, sugestivamente, que sus aportes técnicos no necesariamente serían traducidos directamente en medidas de gobierno, pues este debe evaluar aspectos políticos y económicos en la estrategia de respuesta.1 Aunque no hubo comunicación oficial sobre el ingreso en fase 3, esto quedó de manifiesto el lunes. A última hora, prestadores de salud, sindicatos y periodistas recibieron una circular del Msp titulada “Estrategias de vigilancia en el nivel de respuesta 3: respuesta coordinada multisectorial nacional”. El documento, proveniente de la Dirección de Epidemiología, confirmaba “la demostración de circulación comunitaria y múltiples cadenas de transmisión” y exponía los cambios de criterio para realizar diagnósticos que, sobre esa base, se hacía necesario aplicar.

El texto iba en la línea de lo adelantado por Facal y Vignolo: los diagnósticos mediante laboratorio sólo se aplicarían a casos graves, personas vulnerables, funcionarios de la salud, bomberos y policías. El resto de los casos, más leves, se confirmaría según el cuadro epidemiológico del paciente, mediante diagnóstico clínico, sin necesidad de test de laboratorio. Esto –según habían explicado los expertos asesores– permitiría aliviar trabajo del Laboratorio Central, dependiente de la Dirección de Epidemiología, para profundizar en su papel de “centinela de la epidemia”.

Sin embargo, al día siguiente el ministro Salinas desestimó el documento. En la conferencia de prensa, el ministro argumentó que se trataba de un “borrador” de trabajo, que no debió filtrarse y que fue “malinterpretado”. “Lo que estamos dando es más garantías. Más estudios y más garantías; eso es lo que cambió, en definitiva”, lanzó. Urgido por una periodista a dar más detalles, acotó que, en adelante, el test de laboratorio se aplicará a “todos aquellos casos que tienen una sintomatología florida y que el médico determine”. 

Al cierre de esta edición, salió otra circular, dirigida a los prestadores de salud, para comunicar que el Msp resolvió incorporar el diagnóstico de laboratorio “por Pcr para confirmación de covid-19 a las prestaciones obligatorias del Programa Integral de Atención a la Salud (Pias)”. “A los efectos de orientar el manejo clínico de los pacientes”, precisó la definición actual de diagnóstico clínico presuntivo de covid-19: “Paciente con fiebre y síntomas respiratorios agudos, sin otra causa evidente que lo justifique, haya tenido o no contacto con caso confirmado de covid-19, y/o retornado de zona de circulación comunitaria del virus; o paciente con Infección Respiratoria Aguda Grave”. En la letra chica, puntualizó que “solamente aquellos casos clínicos en que el resultado del test sea positivo serán considerados caso confirmado covid-19”.

MOTIVOS. Es difícil establecer por qué Lacalle Pou se niega a reconocer oficialmente el nuevo escenario epidemiológico como, por ejemplo, lo hizo su par argentino, Alberto Fernández, esta misma semana. Los más críticos sostienen que un reconocimiento conduciría inevitablemente hacia la cuarentena general obligatoria y que el gobierno no sólo rechaza “detener los motores” de la economía, sino que evita aumentar el gasto, al profundizar en políticas sociales para las personas de bajos recursos que se quedarán en su casa y no podrán hacer su jornal.

Uruguay ingresó este viernes en el día 14 de una cuarentena que el gobierno ha profundizado, gradualmente, desde que se detectaron los primeros casos autóctonos de covid-19 y se declaró la emergencia sanitaria. A esta altura de la batalla, ni científicos, ni presidentes dudan sobre la efectividad de esta medida para enlentecer el ritmo de contagio del virus Sars-CoV-2 y, así, evitar que los centros de salud se desborden por una afluencia masiva de enfermos con covid-19. Tampoco se discute que, siguiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (Oms), es clave combinar el distanciamiento social con la mayor cantidad posible de diagnósticos por biología molecular en la población; por esa ya célebre frase del director Tedros Adhanom Ghebreyesus: “No se puede combatir un incendio con los ojos vendados”. El asunto es en qué momento aplicar una cuarentena y cómo. ¿Parcial o general? ¿Obligatoria o voluntaria?

Los casos autóctonos de covid-19 reportados por el Msp llegaban, el jueves, a 238, esparcidos por ocho departamentos: Montevideo, Canelones, Maldonado, Salto, Colonia, Rocha, Flores y Soriano. Cuando el Sindicato Médico del Uruguay (Smu) reclamó una “cuarentena general obligatoria” al presidente, Luis Lacalle Pou, el martes 17, eran 50 distribuidos en cuatro departamentos. Inicialmente, el gobierno se mostró abierto a discutir la drástica medida, pero, en los días siguientes la puja se politizó en medios y redes sociales, y la pulseada terminó con una respuesta categórica: “Estamos gobernando, no haciendo política”, finiquitó Lacalle Pou el lunes 23, y expuso argumentos jurídicos para rechazar la propuesta.

En el fragor del debate, horas antes de la lapidaria conferencia de prensa del mandatario, investigadores del Laboratorio de Virología Fundamental de la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República llamaron a la calma y exhortaron a confiar en los académicos asesores del Msp. Desde el usuario @VFcien de Twitter, en el que comparten sus análisis sobre la evolución de la pandemia en Uruguay y otros países más o menos afectados, advirtieron sobre los efectos de errarle a la estrategia para ralentizar los contagios. “La cuarentena general es una medida drástica con enormes efectos colaterales (económicos, psicológicos y hasta sanitarios, favoreciendo la propagación de infecciones). Se debe tomar en función de un análisis exhaustivo del proceso y complementado con acciones proactivas (testeo). Mal empleada, muy tarde o muy temprano, sus efectos pueden ser contraproducentes”, enfatizó el grupo.

Según sus observaciones, Uruguay atraviesa una fase en la cual el número de casos diarios no aumenta en forma constante (lineal), sino que se observa un proceso de tipo exponencial, esperable. “Falta cruzar mucha información para entender cabalmente el proceso. ¿Cuántos de los casos positivos derivan del grupo de casos original? ¿Cuántos casos sospechosos efectivamente se testean y cuál es la capacidad máxima de procesamiento de muestras? ¿Cuál es el grado de transmisión comunitaria (autóctona)? Lo hará, ¿pero es hoy importante? Esta información es manejada por los grupos académicos asesores de los que ejecutan las políticas sanitarias. Confiemos en su capacidad y pericia, y sigamos manteniendo la calma y protegiéndonos”, concluyeron, sin presagiar la tormenta interna que desatarían esos datos en poder de los especialistas y de los tomadores de decisiones; todavía desconocidos por la población, ya acostumbrada a recibir datos del Msp por cuentagotas y sin contexto.

El doctor Miguel Fernández Galeano, subsecretario del Msp durante el primer gobierno de Tabaré Vázquez y adjunto a la presidencia de Asse en el segundo, coincide en la importancia de “hacer tiempo con racionalidad y proporcionalidad” mientras se busca una vacuna contra esta cepa. Sin embargo, cree que “hay que anticiparse, ahora, con una medida radical de supresión” como la cuarentena general y obligatoria, que tenga una contraparte social del Estado para contemplar a la población más vulnerable económicamente. “Preguntarse con cuántos casos empezamos a aplicar la medida no es pertinente a esta altura. El número de casos está sesgado, tiene un valor relativo. La cuarentena general obligatoria no debería estar en discusión, porque de todas maneras se hará, lo que debería discutirse ahora es cómo responder a quienes se quedarán en su casa sin trabajar”, enfatizó, en diálogo con Brecha.

El Smu, que esta semana recibió el respaldo de 18 sociedades médicas y diez mutualistas, ya decidió bajar el perfil público a la pugna. “A esta altura, la posición del cuerpo médico está clara y la del poder político también. El Smu no quiere seguir la pugna pública, porque puede resultar contraproducente. Lo nuestro no fue una búsqueda política, fue una búsqueda médica porque, además, sabemos que entre el 10 y 12 por ciento de los muertos por covid-19 en el mundo son trabajadores médicos”, sintetizó Julio Trostchansky, expresidente del Smu, en conversación con Brecha.

CENTRALIZAR. Agregó que, por estos días, el Smu trabajará en medidas de protección, capacitación para el manejo de pacientes y en la preparación de sanatorios y hospitales para afrontar un eventual aluvión de enfermos. En esta estrategia, el Smu pretende que la Junta Nacional de Salud (Junasa) intervenga y centralice los criterios en materia de recursos humanos y equipamiento. “La Junasa ha dejado la reorganización a criterio del prestador, pero se necesita que todo el sistema trabaje de manera uniforme para la optimización de recursos humanos y de equipamiento. Se necesita un acuerdo para trabajar en red, de forma centralizada en cuanto a los descansos del personal y una distribución de los equipos de manera rápida, en función de las necesidades de cada centro”, comentó. Por eso, mientras el gobierno no convoque al Smu a un diálogo sobre la cuarentena general reclamada, la gremial trabaja con las instituciones en un protocolo para presentar a la Junasa. “Nos vamos a concentrar en el sistema asistencial. Ahora es tiempo de preparar los centros asistenciales, tener a los recursos humanos protegidos y establecer políticas de recambio para no agotar al personal que se verá sobrecargado”, remarcó.

Capacidades de diagnóstico duplicadas

Producción nacional

El lunes las autoridades del Msp avalaron la técnica desarrollada por los investigadores de la Universidad de la República y el Instituto Pasteur (IP) de Montevideo para diagnosticar casos de coronavirus, lo que permitirá duplicar el número de test realizados esta semana y llegar a los mil diarios la semana entrante. Hasta este martes se procesaban unos 200 análisis por día, y los laboratorios, tanto públicos como privados, venían con demoras. El miércoles, en cambio, el número ya subió a 320, aunque ayer volvió a descender a 245. Al menos uno de los privados, ATGen, está pudiendo analizar en un día prácticamente la totalidad de las muestras recibidas el día anterior.

La técnica que creó el IP podrá ser utilizada por laboratorios públicos y privados. Entre los públicos, según fuentes del Msp, se prevé que la utilicen, además del propio laboratorio del IP, el de virología molecular del hospital Maciel, el de virología del Hospital de Clínicas y el de virología del Centro Universitario Regional Litoral Norte, ubicado en Salto. También desde esta cartera, se explicó que, por el momento, el laboratorio privado ATGen podría usar esta técnica, mientras que el resto está en proceso de adaptación del equipamiento para utilizarla o seguirá importando.

Sofía Kortysz

Las condiciones del sistema sanitario

Estar preparados

La infraestructura de nuestro sistema sanitario tiene hoy 650 camas de Cti con respirador y monitor, los dos elementos imprescindibles para los pacientes internados con coronavirus. La apuesta del Msp es aumentar en un 40 por ciento la cantidad de camas con dichas características, lo que no equivale a hablar de camas de Cti, aclaró una fuente del ministerio. La semana pasada el diario El País publicó que, de esas 650 camas, 150 (un 25 por ciento) pertenecen a Asse. Esta diferencia en las cantidades resulta preocupante si se considera que, según las cifras publicadas por el Msp, a diciembre de 2019 el 38 por ciento de la población se atendía en la salud pública.

Respecto de los respiradores, se tienen, entonces, 650 y se espera adquirir, de aquí a un mes, 400 más entre las compras que haga el Estado uruguayo y las donaciones que reciba. Además, la Anii abrió un llamado para crear unos 50 respiradores antes del 1 de mayo. A esto se le suma que la semana pasada se encontró en el puerto una donación que llegó de distintas instituciones de Canadá entre setiembre y octubre de 2019 para Sanidad Militar. El exministro de Defensa Nacional (Mdn) José Bayardi dijo en Informativo Sarandí que no estaba al tanto de la llegada de este material. En total, el Msp contabilizó 4.036 tapabocas N95, 8.400 tapabocas barbijo, 3.024 pares de guantes de látex y 2.000 máscaras de oxígeno, así como batas, sábanas y jeringas. Dichos insumos quedarán en manos del Mdn, que resolverá cómo los distribuye.

En diálogo con Brecha, la delegada del núcleo de base del Cerro de Asse en el Smu, Diana Sastre, se refirió a la relevancia de contar con los instrumentos médicos personales imprescindibles para trabajar. Sin ir más lejos, contó que el martes no se contaba con el equipo especial necesario para atender en la puerta de entrada a los pacientes con problemas respiratorios. La resolución del sindicato es no atender pacientes con estas características sin el equipo de bioseguridad. La médica señaló que a través del sindicato se logró reunir el material para ese día, pero se aguardaba que llegara una mayor cantidad de insumos en las próximas horas. Fuentes del Smu confirmaron al semanario que recibieron denuncias de algunos delegados de determinados centros de salud por la falta de insumos para la protección personal. Asse hizo, entonces, una compra centralizada, que se tendría que haber distribuido entre el miércoles y el jueves en los distintos centros. Sastre admitió que los insumos finalmente llegaron, pero aseguró que las sobretúnicas recibidas, “de tela muy fina, no son las adecuadas”. También dijo que “la tensión de tener que reclamar el material descompensa al personal” y que están atendiendo a pacientes “con materiales que no son los que corresponden”. Añadió que también se le hizo llegar al sindicato la preocupación por la inseguridad, dado que habrá más médicos, enfermeros y choferes en las “zonas más complicadas”.

Otro capítulo tiene que ver con cómo se distribuirá el equipo médico en el nuevo contexto. Sastre contó a Brecha que en el sector público los médicos se dividieron en cuatro equipos: el que atiende en el centro de salud a los pacientes con problemas respiratorios; el que atiende a los pacientes que no tienen mocos ni tos; el que atiende a domicilio y, por último, el que se mandó a hacer cuarentena, pese a no tener síntomas, no haber estado en países de riesgo ni haber estado en contacto con gente que hubiese viajado, para tener una reserva de médicos sanos que puedan suplantar a los que posiblemente se empiecen a contagiar. “Lo ideal sería que al médico que trabaja en otros lugares lo sacaran de todos lados y quedara como material de reserva para todos”, opinó Sastre. De lo contrario, si esos 14 días el profesional no trabaja en salud pública, pero sí en el sector privado, queda expuesto, de todas formas, al posible contagio.

Sofía Kortysz

1. Véase “Casi todo bajo sospecha”, Brecha, 20-III-20.

Netuy marzo21

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