El tamaño del desafío

El futuro de la epidemia.

Si bien en teoría todos somos capaces de enfermar por la altísima contagiosidad de este virus, todavía no se sabe qué porcentaje de la población mundial podría verse afectada por el coronavirus. Algunos epidemiólogos sugieren que podría alcanzar cifras que oscilan entre el 40 y el 70 por ciento. La curiosidad y la ansiedad nos lleva a intentar descifrar el futuro a través de una de las características más humanas: la imaginación, esa capacidad de adelantarse a lo que puede suceder.

En ese sentido hice algunos números tomando los datos de lo que sucedió en el crucero Princess que transportaba 3.711 pasajeros, donde ocurrió una epidemia de coronavirus a bordo que motivó que se pusieran en marcha medidas de aislamiento. Casi un experimento epidémico cerrado. De un total de 2.404 test realizados a la tripulación resultaron positivos 542 (22 por ciento). La mitad de estos eran sujetos asintomáticos. En otras palabras, se enfermó el 11 por ciento de los pasajeros. Esta cifra seguramente es muy engañosa, pero será la base de la siguiente proyección con mucho optimismo y con un margen de error considerable, sobre todo porque quien escribe, si bien es médico, no es epidemiólogo ni estadístico.

Por decir fútbol

Partí de la base de lo sucedido en otros países considerando esa tasa de incidencia del orden del 22 por ciento y que sólo el 50 por ciento de los infectados presentara síntomas. Si fuera así, Uruguay contaría con 660 mil infectados en el transcurso de la epidemia: 330 mil infecciones serían asintomáticas y 330 mil sintomáticas. Primer número alarmante. Según cifras internacionales, 15 por ciento de los sintomáticos necesitarían ser atendidos en el ámbito hospitalario: en otras palabras, 49.500 personas requerirían internación y, de ellas, 16.500 en Cti. Si los números se mantuvieran constantes durante un período de 3 meses, es decir, sin considerar el aumento geométrico de las primeras semanas y el declinar posterior, y tomando como tiempo de internación promedio una semana (aun para Cti), el número de pacientes que habría que atender por semana sería de 4.125 y en Cti, de 1.375.

Esta simulación casera, arcaica y muy optimista muestra números que superan la capacidad de asistencia médica del país. Si, por otra parte, se considera la curva de la epidemia de casos sintomáticos con su típica forma de campana, en la que el número de casos nuevos se duplica cada cinco días, se puede predecir que ya hacia la semana 15 el número de nuevos casos podría superar los 100 mil individuos y que la cantidad de camas necesarias alcanzaría por lo menos a las 15 mil (5 mil de Cti). El número por el que se replica la infección se conoce como R0 (“R subcero”) “número básico de reproducción”. Como veremos, este número es fundamental a la hora de interpretar una epidemia; cuanto más alto sea, mayor capacidad de contagiar y replicar el virus. Un R0 igual a dos significa que cada caso genera dos casos secundarios y así sucesivamente. Este número varía según las medidas de aislamiento que se implementen.

El número de muertos que previmos en nuestra estimación sería de aproximadamente 700.

Esto sería catastrófico; pero sería aun mucho peor si la incidencia fuera superior al 22 por ciento, como estiman muchos epidemiólogos, lo que nos aproximaría a las predicciones hechas por el Instituto Pasteur.1

A través de simuladores de la epidemia, el Instituto Pasteur muestra posibles escenarios considerando distintos grados de contagio. El primero, si no se tomara ninguna medida. Utiliza para ello un factor de multiplicación (R0) de 2,2 cada cinco días (tiempo promedio de incubación), con lo que se alcanzaría más de 250 mil hospitalizaciones en el pico a los dos meses. Pero, por otra parte, muestra la simulación de lo que ocurriría si se toman fuertes medidas de aislamiento social (con un R0 de 1,1): el pico epidémico se alcanzaría al año con sólo 10 mil hospitalizaciones.

Como se advierte, los números pueden ser muy diferentes si se enlentece o se detiene el contagio; si en lugar de que cada caso genere dos casos secundarios, solamente generara uno o ninguno.

Si el ritmo de contagio se mantuviera alto, como en otros países (R0 superior a dos), el sistema asistencial colapsaría rápidamente; si bien muchos pacientes se podrían atender también fuera de los hospitales (hoteles, centros deportivos, etcétera), el número de camas de Cti y el personal necesario sería muy insuficiente. Hoy se estima que Uruguay podría contar con 900 camas de Cti, pero 60 por ciento están ocupadas por otras patologías.

Todas estas predicciones están hechas a partir de lo que ha sucedido en otros países y en otras realidades. Todavía no sabemos cómo será la evolución en nuestro país con las medidas impulsadas. Algunos epidemiólogos toman tasas de incidencia que alcanzan al 75 por ciento, como aquellos que pronostican que si Estados Unidos no toma medidas drásticas morirían 10 millones de personas: “Si 75 por ciento de los estadounidenses se infectan y muere el 4 por ciento, eso resulta en 10 millones de muertos, o sea, aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial”.2

Aquí no importa la precisión de los datos, sino aquilatar la magnitud del problema para tomar conciencia de la gravedad de la inminente sobrecarga del sistema asistencial. La posibilidad de evitar esta evolución dramática depende de las medidas que se tomen para evitar el contagio y su precocidad.

En las gráficas que muestran las diferentes curvas realizadas sobre la base del número de casos por día a partir del inicio del brote en distintos países se observa que, en todos los casos, a partir del día 15 las curvas crecen con rapidez con R0 superiores a dos, salvo en el caso de Corea del Sur.

Si no se frena la epidemia, el sistema asistencial uruguayo comenzará la atención masiva de estos enfermos y estará desbordado en las próximas semanas. Solamente las medidas estrictas que impiden el contagio podrán impedir que esto suceda. El carácter explosivo de la epidemia no da tiempo a esperar los números de los infectados para tomar decisiones. La curva de la epidemia en Corea del Sur muestra la eficacia de las medidas de control que se pusieron en marcha para evitar la transmisión del virus. Hoy el mundo intenta repetir su experiencia. Lo primero fue actuar con rapidez; lo segundo, invertir recursos económicos y humanos para alcanzar una gran capacidad diagnóstica. Usaron más de 250 mil test que permitieron medidas de aislamiento precoces (analizaron a 20 mil personas por día, incluso dentro de los automóviles, con resultados otorgados en pocas horas) y notificación a los pobladores de las zonas geográficas donde se encontraban los casos, para que la población las evitara (se discute si esto es ético por la violación que significa a la privacidad de las personas infectadas). La mortalidad en Corea es más baja que en otros países, lo que podría atribuirse a una población con menor porcentaje de sujetos mayores de 65 años, lo que no ocurre en Europa.

Las medidas más importantes que han permitido disminuir el factor de multiplicación R0 aproximándolo a uno son el distanciamiento social, el cierre de los centros educativos y el aislamiento domiciliario. Si estuviera por debajo de uno, la epidemia desaparecería en poco tiempo.

Se sabe que el virus también se transmite por personas que no tienen ningún síntoma de la enfermedad, por lo que hacer una cuantificación diagnóstica precisa es imposible. Se sabe, por lo que ha ocurrido en otros países, que por lo menos el número de personas con el virus es más del doble de los casos diagnosticados. Perseguir caso a caso sobre la base de los síntomas para proceder a su aislamiento es una medida que debe ser complementada con aislamiento social. La única medida eficaz para contener o disminuir la progresión geométrica de la enfermedad es considerar a todos los habitantes como eventuales portadores y transmisores del virus, independientemente de su situación sintomática.

Si no paramos o enlentecemos la epidemia, no habrá posibilidades de atender a muchos pacientes graves, que de otra manera se salvarían. Por suerte ya se abandonó la idea de dejar que la epidemia evolucione sin control. Se discuten hoy dos formas de enfrentarla: mitigación o supresión. Los epidemiólogos se inclinan por esta última, mientras que algunos políticos tienden a inclinarse por la primera para evitar la repercusión económica.

Desde este espacio y sumándonos a la opinión de otros colectivos médicos, sugerimos a quienes tienen la responsabilidad de conducir las acciones contra el coronavirus que intenten medidas que supriman los contagios y tratar de imitar a Corea a través de la incrementación, en la medida de lo posible, de la capacidad diagnóstica. Sin capacidad diagnóstica se está ciego, tanto para seguir la evolución como para la implementación de medidas adecuadas. Invertir en ello rendirá frutos económicos indudables.

Desde el punto de vista ético y legal se debe priorizar la salud de la población por mandato constitucional independientemente de los costos económicos. Algunos Estados en el mundo, siguiendo la senda de Maquiavelo, que dice que la política no tiene relación con la moral, colocan en la balanza el número de muertos en un platillo versus costo económico en el otro, inclinándose en el sentido de privilegiar la economía, sin considerar que la epidemia descontrolada provocaría, también, una catástrofe económica de proporciones similares.

1.   Véase ‹http://pasteur.uy/monitor-covid-19/simulaciones.html›.

2.            Tomas Pueyo, “Coronavirus: The Hammer and the Dance. What the Next 18 Months Can Look Like if Leaders Buy Us Time”, 19-III-20.

Artículos relacionados

Las consecuencias de la estrategia sueca contra el coronavirus

El modelo que no fue

La oposición política a Bolsonaro frente a la catástrofe sanitaria.

En la ventana