La falta de medicamentos en los centros de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), la crisis financiera de distintos prestadores privados (mutualistas fundamentalmente), la proliferación de servicios vip que segmentan la calidad asistencial o las denuncias por irregularidades en el cierre de Casa de Galicia son algunos de los temas vinculados al funcionamiento del sistema de salud en Uruguay que han ocupado la atención pública y periodística. Por otra parte, en las últimas semanas han comenzado a aparecer algunas voces desde el Ministerio de Salud que han planteado la necesidad de una nueva reforma del sector, al tiempo que actores sindicales como la Federación Uruguaya de la Salud han hecho algún llamamiento para convocar un «diálogo nacional» sobre el tema (véase Búsqueda, 8-II-23).
Sin embargo, a pesar de la relevancia de estos temas sobre importantes sectores de la población, el sistema político ha concentrado sus esfuerzos y discusiones de carácter electoral en torno a otros temas, como la inseguridad o la reforma de la seguridad social. Este punto se puede verificar rápidamente al observar los planteos de las diferentes precandidaturas a la presidencia en los distintos partidos, así como la falta de énfasis específico sobre temas de salud en las bases programáticas que se van conociendo. Si bien la campaña electoral recién se está armando, al menos hasta este momento no parece advertirse que la salud sea prioridad.
¿Por qué esta aparente disociación entre un problema público bastante instalado y un aparente silencio desde las tiendas político-partidarias? Simplemente a modo de ensayo, una posible respuesta podría ser que el estado actual del sistema consolidó un equilibrio (precario, pero equilibrio al fin) entre intereses muy disímiles, por lo que intentar promover algún tipo de ajuste o reforma tendrá necesariamente distintos intentos de freno o bloqueo. A continuación, se intentará listar una serie, de ninguna manera exhaustiva, de desafíos que presenta el sistema de salud actual, para posteriormente argumentar por qué la apelación a herramientas como las del «diálogo nacional» es la mejor manera de dejar todo como está, sin mayores alternativas que ir apagando incendios puntuales, que serán cada vez más regulares.
LAS REFORMAS PENDIENTES
Luego de 15 años de implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud es posible afirmar que dicha reforma, además de necesaria, terminó siendo sobre todo una reestructura del esquema de financiamiento y mucho menos una reforma estructural de los formatos de gestión y atención sanitaria. En este sentido, la centralidad del mutualismo en la provisión sumada a la debilidad del Estado en tanto regulador del sistema consolidaron un nuevo statu quo. En la última década, el agotamiento del modelo reformista que promovía el Frente Amplio (FA) se combinó con la ausencia de programa dentro de la coalición multicolor, más allá del objetivo de recortar el gasto público y pauperizar ASSE en favor de los prestadores privados, dando lugar a una inercia institucional que comenzó a presentar síntomas de agotamiento a partir de la salida de la pandemia.
En materia asistencial, el principal desafío pasa por avanzar de manera efectiva hacia un cambio de modelo que priorice la prevención y la atención primaria. Este cambio no impactaría únicamente en el funcionamiento del sistema, sino que redundaría en una utilización más eficiente de los recursos, que en salud siempre son escasos. Hoy en día la competencia por afiliados está concentrada en la incorporación de nuevas tecnologías, tanto diagnósticas como quirúrgicas, lo que tensiona continuamente el incremento de los costos del sistema. Dicha lógica no solo se advierte en el sector privado, sino que la inauguración de un hospital en el Cerro, sin los recursos humanos ni materiales necesarios, en una zona de Montevideo que necesita otro tipo de servicios, de acuerdo con diversos expertos, da cuenta de que el sector público también está orientado hacia esta lógica.
Asociado con este punto aparece el tema de la complementariedad entre prestadores, sobre todo en el interior del país. Por razones de escala, la complementariedad garantiza una optimización de los recursos (humanos y de infraestructura) disponibles. Sin embargo, los incentivos que hoy en día genera el sistema están orientados a la diferenciación y a la competencia entre prestadores, mercantilizando así un servicio que no debería ser tratado con lógica de mercado. Reorientar esta lógica implica necesariamente un rol más activo del Estado en la conducción del sistema y avanzar en la regionalización de algunas prestaciones: el mercado no se autorregula. Pero, al mismo tiempo, avanzar en este sentido implica atacar indirectamente los intereses de los prestadores privados: si recibo las mismas prestaciones independientemente de mi afiliación y el personal médico es básicamente el mismo, ¿por qué debería mantener la afiliación en una mutualista pagando tickets y órdenes cuando puedo acceder a lo mismo gratis en ASSE?
Otro aspecto central en materia de agenda de cambios en el sector lo constituye el refortalecimiento del Ministerio de Salud como autoridad sanitaria. Durante la actual administración, los cambios producidos en la Junta Nacional de Salud, eliminando la representación de usuarios y usuarias, o directamente evitando convocarla, erosionaron la capacidad de monitorear y controlar el funcionamiento del sistema. Nuevamente, los actores privados fueron los ganadores de este cambio, por ejemplo, a partir de los ya mencionados servicios vip, que segmentan a la población dentro de un mismo prestador según capacidad de pago, pero que además se sostienen a costa de la ineficiencia de los servicios que deberían garantizar para todos/as sus afiliados/as, por ejemplo, a través de las demoras en los tiempos de espera.
En materia de gestión, también aparece como un tema prioritario la regulación del funcionamiento de los prestadores privados. En la medida en que las mutualistas reciben la gran mayoría de sus ingresos desde el Estado, ya sea por transferencias de Rentas Generales como por los aportes de la ciudadanía al Fondo Nacional de Salud, no parece tener demasiado sentido que el Estado no controle qué se hace con dichos recursos. El objetivo en este caso no debería ser el control por sí mismo, sino como un mecanismo para evitar posteriores problemas públicos y políticos, como lo es el cierre de una mutualista.
Como tercer punto en este repaso vale la pena destacar el tema de los recursos humanos médicos, tanto en términos de formación como de su distribución y retribuciones. Por un lado, la distribución territorial de algunas especialidades médicas al norte del río Negro es dramática. Esta situación contrasta claramente con la realidad de Montevideo. Nuevamente, la interrelación de los temas es evidente, ya que, en la medida en que se avanza en la coordinación y la racionalización de los recursos en el territorio, se pueden generar mejores condiciones materiales para la radicación de ciertos profesionales (aunque el aspecto salarial no es el único que influye en este problema). Simplemente para ilustrar el punto, de acuerdo con datos de la División de Evaluación y Monitoreo del Personal de la Salud del Ministerio de Salud,1 a 2021 Uruguay contaba con 180 pediatras en la región norte del país y con 1.105 en la región sur. Lo mismo ocurre con otras especialidades, como la anestesiología: 38 profesionales en la región norte contra 383 en la región sur.
En relación con la formación, el actual sistema de residencias médicas es totalmente irracional dado que no toma en cuenta las necesidades asistenciales de la población ni su distribución territorial, y que depende para la apertura de cupos de la voluntad de los prestadores privados y la estructura de cátedras de la Universidad de la República (Udelar). El liderazgo del ministerio vuelve a ser clave, ya sea para coordinar de mejor manera con la Udelar como para comprometer a los prestadores privados a ofrecer sus establecimientos y personal para formar a los nuevos profesionales que luego contratarán. La formación y la distribución, además, podrían combinarse con las necesidades asistenciales de la población: ¿No sería deseable concentrar a los/as cardiólogos/as en aquellas zonas del país donde existe mayor prevalencia de hipertensión?
La tendencia mundial al envejecimiento de la población tensiona necesariamente a los sistemas de salud, porque la gente vive más y por ende utiliza con mayor frecuencia los servicios de salud. Es por eso que se vuelve imprescindible racionalizar la distribución de los recursos, más allá de que siempre sean escasos. Al mismo tiempo, en los últimos años en Uruguay también se ha desarrollado un foco nuevo de tensión al sistema de salud, ocasionado por el abandono virtual del sistema de cuidados. Como toda política pública, la atención sanitaria no se gestiona aislada de lo que ocurre en otros sectores, y en este caso se produce una tensión indirecta en la medida en que los problemas originados por una mala o escasa política de cuidados redunda en una mayor utilización de los servicios asistenciales de salud.
Finalmente, dado el contexto de crisis sistémica, parece raro que cualquier intento serio de reforma no tenga en cuenta otro de los principales puntos de incremento del gasto sanitario: el pago por acto médico. Actualmente, el poder de algunas especialidades para extraer rentas del sistema es brutal, sobre todo a partir de un círculo vicioso en el cual dichas corporaciones tienen en buena medida la llave para regular la oferta (formación de nuevos especialistas). Pero, además, los números existentes dan cuenta de que esta situación no es solamente un problema financiero, sino, sobre todo, asistencial. Esto queda en evidencia, por ejemplo, al observar las ratios de cesáreas, que para Uruguay están muy por encima de los niveles sugeridos por la Organización Mundial de la Salud.
¿ES EL DIÁLOGO SOCIAL UNA SOLUCIÓN ADECUADA?
Cualquier reforma o cambio institucional determina ganadores y perdedores, por lo que hace falta tener diferentes apoyos que permitan desde los votos necesarios para aprobar una ley hasta la confianza de organizaciones y actores que puedan defender su implementación en el ámbito social. Es por eso que se vuelve necesario reconocer el escenario de conflicto para orientar cualquier tipo de estrategia política. ¿Es posible embarcar en un mismo proceso que busque reformar el modelo de atención hacia una lógica de atención primaria a los movimientos de usuarios y a las empresas privadas que priorizan la competencia y un modelo de atención centrado en la curación y el hospital? ¿Pueden integrar los sectores más vulnerables una coalición reformista que pretende consolidar la mercantilización de los servicios de salud, excluyendo a quienes no tengan capacidad de pago? Tanto en estos ejemplos como en otros de los puntos reseñados anteriormente, la respuesta parece ser negativa.
Si damos lo anterior por válido, cabría hacerse la pregunta de por qué diferentes actores políticos y sociales insisten en el instrumento del diálogo social. Si bien reconozco que la afirmación puede ser polémica, creo que la mejor manera de no asumir transformaciones estructurales en arenas de política pública complejas es justamente convocar un diálogo social. ¿Por qué? Sencillamente porque si bien la política es diálogo y negociación, sobre todo es conflicto y lucha entre intereses contrapuestos. Cuando se convoca un diálogo social, en cierto sentido se está partiendo del supuesto de que es posible arribar a soluciones compartidas o consensuadas, y que además hay una suerte de «paridad» en la capacidad de cada actor en influir en las decisiones. Este es de manera resumida el planteo del pluralismo liberal.
Pero lo que termina ocurriendo al convocar en un mismo espacio a actores con recursos de poder tan dispares en términos de tiempo, acceso a información, capacidad de organización, etcétera, es que se consolida un escenario de bloqueo a cualquier intento de cambio sustantivo. En un sector tan complejo y con tantos intereses y dinero en juego como es el de la salud, cualquier cambio que genere consensos seguramente no estará modificando las estructuras de poder históricamente construidas. Es por eso que la experiencia internacional muestra que aquellos partidos que tienen un proyecto transformador buscan construir coaliciones sociopolíticas de apoyo. Como ejemplos de experiencias fallidas, el país presenta los casos de la educación y la seguridad social durante los gobiernos del FA.
Es imprescindible que la ciudadanía en su conjunto tome parte activa en las decisiones de cualquier política pública. El riesgo en sectores de tanta especialización e información disponible, con tantos intereses económicos en juego y con tantos límites a un intercambio efectivamente democrático debido, entre otras cosas, a esa relación jerárquica entre médicos y usuarios es que a partir del instrumento equivocado se limite lo que se quería favorecer.
En definitiva, el sistema de salud en Uruguay presenta múltiples puntos que merecen la atención y la preocupación de quienes aspiran a ganar las próximas elecciones. Estos asuntos, lejos de ser cuestiones coyunturales, cristalizan debilidades estructurales de la configuración actual. En la medida en que no se planteen transformaciones profundas que afecten la distribución de poder existente, las propuestas continuarán siendo parches que solamente podrán aspirar a postergar para mañana problemas que tenemos hoy.
- https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/documentos/publicaciones/Datos%20b%C3%A1sicos_final.pdf