La pieza clave

Andrés Damian es médico nuclear. Lleva un guardapolvo blanco con el logo del Centro Uruguayo de Imagenología Molecular (CUDIM) bordado en el costado derecho y su lugar de trabajo no luce como un consultorio tradicional. En una sala oscura, frente a una computadora, analiza con detenimiento la tomografía de un cerebro. En la pantalla, la imagen se ilumina en zonas teñidas de azul, celeste, amarillo, rojo y verde. Apuntando con el cursor del mouse algunas áreas, cuenta a Brecha que el uso de radiofármacos –moléculas marcadas con sustancias radiactivas– le permite detectar la presencia de proteínas como el amiloide, cuya acumulación es uno de los principales indicadores de la enfermedad de Alzheimer.

Damian integra el equipo médico encargado de hacer los diagnósticos de esta enfermedad en el CUDIM, uno de los pocos centros de referencia en América Latina que reúne en una misma sede tecnología PET-CT (tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada), SPECT-CT (tomografía computarizada por emisión de fotón único) y resonadores magnéticos de alta potencia, como el 3 Tesla. «Antes, el diagnóstico era fundamentalmente clínico, basado en los síntomas y signos de cada persona. Hoy, los biomarcadores cumplen un papel central: permiten evidenciar, en vivo, los procesos biológicos y patológicos que ocurren en el cerebro de un paciente», explica el médico.

En otra sala del centro, decenas de ratones –algunos sanos, otros modificados genéticamente con la enfermedad– forman parte de ensayos que utilizan la misma tecnología de última generación, pero a una escala diminuta. Sobre una camilla adaptada a su tamaño, uno de los ratones es introducido en un resonador de alta potencia. Con estos dispositivos, los científicos que trabajan en el área preclínica observan cómo avanzan los cambios en el cerebro y ensayan posibles estrategias para frenar el daño neuronal.

El alzhéimer es la principal causa de demencia en el mundo. La enfermedad alcanza al 9 por ciento de la población mayor de 60 años y trepa a entre el 30 y el 40 por ciento entre quienes superan los 85. Las proyecciones internacionales advierten que, a nivel global, su incidencia podría triplicarse en las próximas décadas. Más del 60 por ciento de quienes tienen alzhéimer residen en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso al diagnóstico y a la atención especializada suele ser más limitado. Por eso, se prevé que el aumento de casos tenga un fuerte impacto en los sistemas de salud y también en las familias, que deben acompañar y cuidar a sus seres queridos durante años.

La mayoría de las personas que tienen alzhéimer son mujeres y, además, son ellas quienes con mayor frecuencia asumen las tareas de cuidado de parejas o familiares. En Uruguay, se estima que más de 50 mil personas viven con alguna forma de demencia. El neurocientífico Henry Engler, ideólogo y primer director del CUDIM, comparaba al alzhéimer con un rompecabezas de millones de piezas aún sin armar. «Y en algunos aspectos sigue siendo un misterio», dice Damian. Sin embargo, el especialista señala que en los últimos años se ha avanzado «muchísimo», con investigaciones que han logrado arrojar luz sobre los procesos biológicos que caracterizan la enfermedad, lo que ha permitido desarrollar tratamientos más específicos.

—El CUDIM siempre ha buscado explorar nuevas teorías que desafían las hipótesis clásicas sobre el alzhéimer. ¿Qué líneas de investigación en las que están trabajando destacarías por su carácter innovador?

—Una de las cosas que hemos estudiado es el impacto clínico, incorporando las herramientas PET [tomografía por emisión de positrones] en el diagnóstico de pacientes con demencia. Lo que vimos es que, por un lado, esa incorporación no se puede hacer con todo el mundo, sino ante determinadas situaciones clínicas. Y, por otro lado, incorporar esas herramientas cambia muchas veces el diagnóstico: vimos un cambio de hasta 30 por ciento en el diagnóstico inicial anterior al uso de estas herramientas. Es decir, evidenciar los procesos biológicos que tienen lugar en el cerebro le da más herramientas al clínico para hacer un diagnóstico más certero y, de esa manera, encaminar el manejo del paciente de forma más efectiva.

—Señalás que no es para todos los casos. ¿Cómo accede un paciente a un estudio del CUDIM para su diagnóstico? ¿Quién lo evalúa?

—Por un lado, existen criterios internacionales muy claros que indican en qué situaciones clínicas se deberían usar estas herramientas. En general, la decisión la toma un neurólogo, un psiquiatra o un geriatra con experiencia en el manejo de demencias o enfermedades neurodegenerativas. Son ellos quienes identifican la situación clínica específica en la que estos estudios pueden ayudar a esclarecer un diagnóstico.

Sobre todo, se indica cuando hay síntomas solapados de distintas formas de demencia y puede no quedar clara la etiología, la causa de la enfermedad. También cuando son pacientes muy jóvenes, en los cuales se plantea una causa, pero también puede haber otras y uno quiere estar seguro para hacer un manejo más efectivo del paciente.

En el CUDIM atendemos a personas de todo el espectro del sistema de salud, tanto público como privado. En general, el médico decide, entre las herramientas de las cuales disponemos, cuál puede ser útil para el paciente. En el caso del alzhéimer, los estudios no están cubiertos por el Fondo Nacional de Recursos [FNR]. Pero el CUDIM tiene distintas herramientas. Por un lado, muchas veces el paciente puede hacerse cargo o la cobertura de salud puede aportar en ese sentido. Y, por otro lado, para pacientes que tienen menos recursos, el CUDIM tiene una herramienta que es la declaración jurada de ingresos. O sea, que un paciente puede decir cuál es su situación y eso se evalúa por una comisión y se trata de ayudar a que el paciente pueda hacerse el estudio. Aunque la mayoría de los que hacen el diagnóstico son pacientes privados que lo pagan.

—Con respecto al FNR, ¿se ha planteado que su cobertura alcance al alzhéimer?

—Ha habido algunas conversaciones, pero, bueno, eso no depende solo del CUDIM, sino también de otras cuestiones que se nos escapan.

—A nivel internacional, uno de los avances más prometedores son los biomarcadores en plasma. ¿Podrías explicar cómo funciona esta tecnología?

—Básicamente, es medir la presencia de determinadas proteínas en el plasma con muestras de sangre. Entonces, teniendo un perfil de la presencia de esas proteínas en la sangre, se puede acercar un diagnóstico sobre qué proceso neuropatológico hay en el cerebro. Por tanto, tiene ventajas indudables. Una es que simplemente hay que tomar una muestra de sangre y analizarla, lo cual es muy accesible. Y otra, tiene menor costo que hacer un estudio PET para evidenciar la presencia de amiloides. Sin embargo, el panorama en el cual se van a usar está todavía en desarrollo, en el sentido de cuál va a ser su rol: si será una herramienta más de screening o de tamizaje inicial para después avanzar por otro lado, o va a ser en especial útil en algún escenario clínico específico.

—¿El CUDIM tiene en sus planes incorporar estos biomarcadores?

—Está en los planes, pero no tenemos todavía el análisis desarrollado.

—En determinado momento, una de las líneas de investigación exploradas por el CUDIM fue la del resveratrol, el polifenol antioxidante presente en el vino que generó expectativas por su posible efecto neuroprotector. ¿Qué resultados dejó esa línea de investigación?

—Fue una línea de investigación en la que se vieron los efectos del resveratrol sobre el flujo sanguíneo cerebral. También se evaluó si había un efecto sobre la capacidad de nuestras herramientas de detectar los depósitos de amiloide. Pero ahí no se observó un efecto significativo, que era uno de los elementos que generaba interés. De todas maneras, existe literatura en ese sentido, pero, como el alcohol en general no tiene un efecto beneficioso contra el desarrollo del deterioro cognitivo, hay que tener mucho cuidado.

—Entonces, ¿no se recomienda como una herramienta de prevención?

—No. En cuanto a la prevención, lo que está claramente establecido, y con mayor respaldo en la literatura, es el ejercicio físico, que ayuda a prevenir el deterioro cognitivo. Otra estrategia es la estimulación cognitiva: aprender cosas nuevas también protege la función cerebral. La sociabilidad es clave: las personas que viven solas, en especial los adultos mayores, tienen más riesgo de sufrir deterioro cognitivo. El control de factores de riesgo cardiovascular es igualmente importante, ya que incide en la prevención de la demencia. Y, por último, una alimentación balanceada y saludable contribuye a mantener el cerebro en buen estado.

—¿Y qué cosas no se pueden modificar?

—La genética. Hay algunas características, por ejemplo, la presencia de la apolipoproteína E, que tiene distintas isoformas –dos, tres, cuatro– y puede conferir un poco más de riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. Pero lo que sí se puede modificar son esas otras cosas que mencionaba antes. La educación también es muy importante. Las personas con mayor reserva cognitiva, que tienen una educación más alta, suelen retrasar la aparición de los síntomas. Cuando estos aparecen, pueden ser más abruptos y un poco más rápidos, pero pasan más tiempo sin desarrollar síntomas de demencia.

—Cuando la enfermedad ya está instalada, ¿qué se puede hacer para frenar su progresión o ralentizar su avance?

—En este momento, en algunos países se están desarrollando ensayos clínicos de distintas herramientas terapéuticas que apuntan a la neuropatología de la enfermedad. Recientemente se probaron terapias antiamiloides. Algunas de ellas mostraron un beneficio clínico marginal, o sea, no muy pronunciado. Y son estrategias, en general, por ahora, muy caras. Estas herramientas, si bien generaron mucho impacto en la comunidad cuando comenzaron a ensayarse y mostraron al menos algún beneficio clínico, todavía no son de uso extendido ni accesibles para un gran número de pacientes, y no permiten revertir la enfermedad.

O sea, todavía no contamos con herramientas que permitan revertir la neurodegeneración. Pero se trabaja de manera intensa, porque con el envejecimiento de la población se espera al menos el doble o el triple de pacientes con demencia para 2050. En ese escenario, el desarrollo de terapias para el alzhéimer y otras demencias ha despertado gran interés en los laboratorios, la industria y los sectores académicos. No podemos revertir la enfermedad, pero se están diseñando estrategias terapéuticas innovadoras en distintas partes del mundo.

—En cuanto a los medicamentos, ¿qué tipo de alcance tienen y qué aspectos de la enfermedad se buscan atender con ellos?

—Se está tratando de enlentecer la progresión del deterioro cognitivo. Y, en general, con los medicamentos se trata de manejar de forma adecuada los síntomas que puede presentar el paciente para que no solo tenga una mejor calidad de vida, sino también para que el entorno pueda llevarlo de mejor manera. Pero no son herramientas terapéuticas que apunten a revertir la neurodegeneración.

—Decías que, como consecuencia del envejecimiento de la población, a nivel mundial, se proyecta una triplicación o duplicación de los casos. En Uruguay, ¿qué se espera?

—En los países de Latinoamérica va a crecer muchísimo. Lo que pasa es que algunos de ellos tienen una estructura poblacional con más potencial de envejecer. En cambio, Uruguay ya es un país muy envejecido. Pero sin duda va a seguir creciendo aquí. Por lo que veía en algunos datos del Ministerio de Salud Pública, se estima que hay cerca de 50 mil pacientes con demencias, por tanto, va a haber más de 100 mil para 2050.

—Sé que no es fácil poner plazos, pero, con todo lo que ha avanzado la investigación, ¿qué tan cerca creés que estamos de lograr tratamientos que, aunque no sean una cura, mejoren de forma real la calidad de vida de los pacientes?

—Yo soy naturalmente optimista; es un sesgo personal. Pero lo cierto es que en los últimos años ha habido avances muy importantes, tanto en el área diagnóstica como en el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas que antes no se utilizaban. Eso permite pensar que, con el tiempo, vamos a contar con herramientas efectivas. No puedo decir cuándo ni precisar plazos, pero estas distintas estrategias que se están probando en diferentes partes del mundo seguramente van a sentar bases importantes en los próximos años.