Resolver el misterio que rodea a la enfermedad de Alzheimer es como armar un rompecabezas de millones de piezas, arriesga con conocimiento de causa Henry Engler, director del Centro Uruguayo de Imagenología Molecular (Cudim). “Empezamos por los bordes del puzle y ahora estamos agrupando lo que serían sus diferentes colores. En este momento estamos estudiando la molécula resveratrol”, cuenta, en alusión a esa sustancia extraída del vino que a muchos científicos deslumbra y que luego de nueve meses de experimentos ya ha dado sus primeros frutos.
Mientras explica sus últimos hallazgos, Engler señala un pizarrón donde se conjugan diferentes teorías acerca del origen de la enfermedad, nombres de sustancias que se encuentran en alimentos y que podrían ayudar a generar una cura, estructuras químicas y fórmulas matemáticas: es la representación gráfica de ese rompecabezas que guía sus investigaciones sobre el Alzheimer. El foco hoy está en una pieza, el resveratrol, que ha arrojado resultados que son, como mínimo, prometedores.
La investigación se basa en un grupo pequeño de cuatro ratones sanos y ocho ratones transgénicos que desarrollarán la enfermedad. De estos últimos, cuatro reciben tratamiento y cuatro no, de forma que puede compararse el grupo que recibe tratamiento con el de los sanos y con el de los enfermos. Luego de analizar a los ratones en una cámara Pet1 en miniatura, especialmente diseñada para ellos, los cerebros de los que recibieron el tratamiento se encuentran en un estado similar a los de los ratones sanos, es decir que no tienen o tienen muy poca toxina amiloide, principal indicador de la enfermedad.2 Los cerebros de los ratones enfermos, por su parte, contienen grandes cantidades de la toxina y están en un estado avanzado de la enfermedad.
Sobre estos resultados, Engler plantea que “si podemos curar a los ratones, tenemos un primer paso; no significa que se pueda traducir literalmente del ratón al hombre pero nos da pistas para conocer la sustancia. Tampoco digo que el resveratrol vaya a solucionar todo el problema, pero nos da una enorme cantidad de conocimientos”.
En el Cudim esperan a una etapa más avanzada de la enfermedad para estudiar también el comportamiento de estos ratones a través de su alimentación: “En una rueda de carro se pone comida en determinados lugares y los animalitos aprenden dónde está. El tiempo para encontrar el alimento varía enormemente entre los que están sanos y los que no, y eso nos da parámetros de cómo está su memoria. En el ratón enfermo toma muchísimo tiempo porque tiene que empezar a buscarla de nuevo cada día”, explica Engler.
Cuando los ratones mueran naturalmente, el próximo paso será comprobar con el microscopio que lo que muestra el macroscopio, es decir la cámara Pet, es correcto. “Pero son tan interesantes estos primeros resultados que es importante llamar la atención sobre la posibilidad de desarrollar estos métodos en el Centro.” Otro aspecto a estudiar será si tienen toxina, aunque sea un poco, o si no la tienen. Si hubiera toxina sería porque se logró bloquearla luego de generada, mientras que si no se encuentra es porque “logramos bloquear la producción, lo que sería formidable”.
DEFENSAS QUE ATACAN. Sería formidable porque Engler cree que cuando la toxina ya está localizada, el daño está hecho. “A mí me parece que la toxina tiene un efecto mecánico negativo y destructivo de las células que están a su alrededor”, afirma Engler, y lo explica: “Se han probado vacunas que sacan parte del amiloide en personas con Alzheimer avanzado pero la persona no mejora, queda con una sintomatología que no le permite tener una vida normal porque las neuronas están tan destruidas que no quedan reservas”. La paradoja es que las células que protegen a las neuronas, llamadas astrocitos, “hacen un trabajo muy importante de limpieza cuando se empieza a acumular la toxina. Pero si pasa el tiempo y no se resuelve, esas células de defensa se vuelven demasiado agresivas”.
Los astrocitos son células que rodean a las neuronas y “forman lo que vendría a ser la aduana del cerebro. Estas células exigen el pasaporte y, si no lo tenés, no te dejan entrar. Pero cuando ocurre alguna enfermedad, reaccionan. Pasan de ser unas células estrelladas a ser unas células grandotas con aspecto de araña peluda”. En otras enfermedades, por ejemplo Parkinson, cuando el astrocito se vuelve reactivo produce una enzima que a su vez genera agua oxigenada. “Entonces el astrocito empieza a tirar agua oxigenada dentro del cerebro para matar al enemigo y él está totalmente protegido, pero las neuronas no.” Reaccionan primero contra la enfermedad y, cuando no pueden solucionar el problema, “tiran la bomba atómica y matan a las neuronas. Es tremendo porque es como un sistema de policía o de militares que están ahí. Si pasa algo tratan de defender a las neuronas, pero cuando no pueden, se les va la mano, como pasó en dictadura”.
Lo que cree Engler es que este mismo fenómeno puede ocurrir en la enfermedad de Alzheimer, por lo que busca bloquear esa enzima que produce el agua oxigenada con un método que se usaba para la enfermedad de Parkinson. “Si tenemos razón, los ratones que desarrollan la toxina no tendrían una destrucción de las neuronas como la de los que no están tratados.”
LOS REMEDIOS. La insistencia de Engler y otros científicos de todo el mundo se explica en que, por el momento, los medicamentos actuales solo actúan parcialmente. Como lo señala el neuropsicólogo y docente Sergio Dansilio, en un alto porcentaje de los pacientes “enlentecen la enfermedad o generan un efecto meseta que puede ir hasta los dos años”. Pero además se recetan medicamentos desarrollados para otras enfermedades.
A partir de un estudio publicado en noviembre de 2014,3 el psicólogo y docente Robert Pérez señala que “la mayoría de los pacientes tienen indicados antipsicóticos, desaconsejados al menos como primera línea de tratamiento pues se estima que producen un aumento de la mortalidad por complicaciones cardiovasculares”. También se recetan frecuentemente ansiolíticos y antidepresivos y, como sucede con otras patologías, la sumatoria desemboca muchas veces en una sobremedicalización. El cuadro queda configurado de la siguiente manera: “A veces anda bajoneado, entonces el médico le manda un antidepresivo. Como no lo deja dormir, le da un ansiolítico. Lo ve otro médico y le da una droga que se superpone porque no sabe que ya está tomando algo similar. Se le indica omeprazol porque los medicamentos le hacen pelota el estómago; algo para los intestinos porque tiene menos movilidad. Cuando querés acordar tiene 10 o 12 medicamentos”, describe Ricardo Alberti, sociólogo y responsable del Programa Nacional del Adulto Mayor del Msp. Para el sociólogo, puede que esos medicamentos sean necesarios para combatir las dolencias del paciente, pero “hay que tener presente que los adultos mayores no los absorben igual que los jóvenes. Después hay casos de personas que ya no se levantan, que no tienen fuerza, tal vez por un enrabado de medicamentos que sumados tienen otro efecto”.
En este escenario, tanto Dansilio como Pérez plantean que el tratamiento farmacológico debería ir acompañado de uno psicosocial que, en muchos casos, demuestra ser más efectivo: “Incluso algunos estudios clave fundamentan que la primera línea de abordaje debe ser la no farmacológica, pues tiene resultados similares o mejores pero sin sus efectos secundarios”, sostiene Pérez, “por lo menos con los fármacos de los que disponemos hoy”. En la misma línea lo explica Dansilio: “A veces no existe ninguna posibilidad farmacológica y el apoyo al deterioro debería ser psicológico. Es una forma de trabajo de mucho valor para el paciente y la familia, que (en Uruguay) no se considera entre los recursos que hay que proporcionar.”
Según Pérez, el tratamiento comienza desde que se pronuncia el diagnóstico, que “no debería ser comunicado como un trámite en el marco de una consulta médica individual de 15 minutos”. Si la noticia, que va a generar un “proceso de duelo”, se da de buena manera y no dirigida al familiar mientras el paciente es solamente un testigo relegado, “la calidad de vida va a ser muy superior, permitiendo incluso enlentecer el proceso de deterioro”.
SIN POLÍTICA. Pero en Uruguay no existe una política pública para encarar la problemática de las demencias;4 así lo explicitan especialistas y lo reconocen autoridades. Ya de pique no hay datos oficiales sobre cuánta gente las padece. “No sería muy complicado obtener cifras si el ministerio y otras instituciones de salud se pusieran el compromiso de declarar los casos de Alzheimer diagnosticados. Falta voluntad, falta seriedad: hay que ver cuántos son, dónde están, si están cuidados o no. Estamos cerca por la capacidad de realizarlo, estamos lejos por la voluntad de hacerlo”, sentencia Alberti desde el Msp.
Se conoce sin embargo que su dimensión es considerable, más aun si se tiene en cuenta que Uruguay tiene una población envejecida. Pérez aporta luz al vacío de información oficial: “Si se toman en cuenta los datos internacionales de que la prevalencia se duplica cada cinco años (de 2 por ciento a los 60 años a 40 por ciento a partir de los 90 años) y se los compara con los datos del censo de población de 2011 del ine, tendríamos que en nuestro país podría haber 45.147 personas con demencia”. Un fenómeno poco visible pero cuantioso.
No obstante, el tema no se agota en las cifras; además se detectan otras falencias, por ejemplo en la ausencia de un protocolo médico que regule la forma en que se desarrollan los diagnósticos y los tratamientos. “Yo siempre les pregunto a las familias qué tratamiento están haciendo y hay una diversidad enorme. Un médico les dice que tomen la medicación de mañana, el otro que mejor de noche. Algunos recomiendan que la propia familia vea cómo responde y modifique la dosis. Si es una persona muy mayor, les dicen que no vale la pena hacer un tratamiento, y siempre hay algo para dar una mejor calidad de vida”, relata Victoria Remiso, presidenta de la Asociación Uruguaya de Alzheimer y Similares (Audas). A veces también influye que “la familia lleva al enfermo de forma muy tardía. Mucha gente confunde a los disparadores de la enfermedad con parte normal del envejecimiento, entonces se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. La persona reacciona muy bien en las primeras etapas, pero después de la mitad del recorrido la enfermedad pasa factura y la diferencia es abismal”, observa Remiso.
El cuidado de estas personas y la necesidad de mayores recursos humanos especializados, un capítulo en sí mismo, es también motivo de preocupación. “Este perfil de población es el que termina utilizando servicios de larga estadía en hogares de ancianos o residenciales, lo cual genera una alerta porque hay poca formación de recursos técnicos que sepan trabajar y vincularse con personas que padecen y viven patologías que son tan difíciles de llevar”, plantea la psicóloga Adriana Rovira, directora de Inmayores del Mides. En este sentido, y si bien sostiene que esta población es prioritaria para el instituto, la directora reconoce que “hay un rezago de políticas públicas en materia de protección de derechos”, además de una “construcción negativa en torno a la enfermedad y la persona, que queda colocada en un lugar de prejuicio y de pérdida de autonomía”.
Los impactos en el entorno son numerosos. A manera de síntesis, Alberti señala que los hay desde económicos hasta sociales. “La visita a los médicos, los estudios, los medicamentos, los traslados, el servicio de cuidados, son carísimos. De repente era una persona que se encargaba del cuidado de la familia y deja de cumplir esa función. Y tenés el costo de la persona de la familia que cuida y que deja de realizar su trabajo o de desarrollarse profesionalmente”. No sólo las demencias son “desintegradoras de familias”, dice el sociólogo, sino que “son enfermedades de larga data. Cuando la persona fallece, el cuidador queda sensible a esa enfermedad, generó tal estrés físico durante tanto tiempo, que fallece la persona y el cuidador se empieza a enfermar. Es un desgaste que dura 24 horas los 365 días durante 10 o 15 años”.
La enfermedad no es contagiosa. Tampoco se expresa en mayor proporción por cuestiones genéticas. Puede ser que un enfoque social no sólo ayude a enfrentar sus consecuencias, sino también a dilucidar sus causas. Pero poco se averiguará si faltan las cifras más elementales y la voluntad de saber.
1. Tomografía por Emisión de Positrones, por su nombre en inglés.
2. Pese a las incertidumbres en torno a la enfermedad, la toxina amiloide es la que permite diagnosticar la enfermedad de Alzheimer. Fue vista por primera vez en una persona viva en 2002 en la Universidad de Uppsala, Suecia, por un pequeño equipo del que formaba parte Engler, gracias a la sustancia Pib que, combinada con la tecnología Pet, permite captar su presencia en el cerebro.
3. Las conclusiones fueron publicadas, a manera de avance de la tesis de Pérez, en el artículo “Demoras, diagnósticos y tratamientos para las personas con demencia en el sistema de salud de Uruguay: un análisis de situación”, que forma parte del libro Las personas mayores ante el cuidado. Aportes del Inmayores para la construcción de un Sistema Nacional de Cuidados.
4. El Alzheimer es la demencia con mayor prevalencia, se calcula en alrededor de 60 por ciento, pero no es la única. Las demencias neurodegenerativas más comunes, después del Alzheimer, son la de causa vascular, la de cuerpo de Lewy y las frontotemporales.
[notice]Aspectos fisiológicos y sociales
El origen en el pizarrón
Entre tanto nombre científico se destacan la palabrilla industrialización y el dibujo de una llanta de auto. “El efecto de las cubiertas contra el asfalto es impresionante. Se forman nanopartículas que no sabemos bien qué contienen, y ellas pueden atravesar la mucosa nasal, llegar a la sangre, pasar la barrera hematoencefálica y meterse en el cerebro”, por lo que Engler piensa que pueden influir en el desarrollo de la enfermedad. La otra teoría se deriva de la historia del arte: “Un estudio dice que la mayor parte de las enfermedades está representada en los millones de cuadros que se han pintado en la historia de la humanidad, pero no se encuentra la enfermedad de Parkinson, que tiene una postura tan clara. La enfermedad fue descrita tarde, no estuvo descrita en la Edad Media”, lo que ha llevado a considerar que sea una enfermedad exclusiva de nuestro tiempo. Por eso Engler se pregunta si no pasará lo mismo con la enfermedad de Alzheimer. “Es difícil de saber, porque vivimos más años, pero yo sostengo que no tenemos que morirnos dementes, no es lógico que nos enfermemos de demencia porque empezamos a envejecer.”
En medio de tantas incertidumbres, parece claro sin embargo que la enfermedad no responde a una única causa. “Estamos estudiando sustancias que pueden estar involucradas como parte de una cadena de hechos que se dan uno tras otro: algún cromosoma dañado, algún familiar que tuvo Alzheimer, qué es lo que bebemos y respiramos, la interacción con sustancias que aparecen en la naturaleza y agentes bacterianos o virales. Empezás a tener una serie de elementos que de repente por sí solos no alcanzan, pero que en la combinación desembocan en la enfermedad”, explica Engler, y lo denomina “el mal bingo”, en el que completar todo el cartón significa desarrollar Alzheimer.
Desde un ángulo distinto, Dansilio apela a otro tipo de factores que favorecen, o limitan, el desarrollo de la enfermedad. “La cultura y la sociedad interactúan con el cerebro, con la eventualidad de desarrollar una patología. El universitario, a la misma edad, tiene menos riesgo de sufrir una demencia que el que tiene cuatro o cinco años de primaria”. Asimismo, inciden “las horas de tiempo invertido en la recreación, toda actividad cultural, intelectual, de bienestar, el hecho de manejar diferentes códigos lingüísticos, de tener una estructura sociofamiliar estable, de vivir en barrios seguros”, enumera Dansilio, aclarando que utiliza la expresión “barrio inseguro” en un sentido más amplio que el habitual (considerando inseguro, por ejemplo, el vecindario en el que se genera una exposición permanente a la contaminación ambiental). Para el neuropsicólogo, es posible “manejar los factores de riesgo, atrasar la aparición de la enfermedad y reducir su incidencia ya no por la vía médica, sino por la política y la social”.
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El centro diurno y las familias
En un rincón de la memoria
Comparten algunas horas al día y participan en talleres de la memoria, de musicoterapia, de manualidades. La experiencia de la Asociación Uruguaya de Alzheimer es excepcional, los centros diurnos no abundan en el país. Asisten alrededor de 40 personas y no se atiende mayor cantidad de gente porque “no tenemos espacio para más”. Su presidenta explica que se trata de una “terapia no farmacológica que los estimula todos los días y que no es en solitario, sino grupal”.
Con tanta hospitalidad como curiosidad, un viernes de febrero reciben a alguien ajeno al grupo. Les gusta verse retratados pero advierten a la periodista que no se atreva a sacar fotos. Las conversaciones tienen un hilo conductor que dura un tiempo limitado, luego vuelven a empezar. Hay una abogada, una médica, una monja. La mayoría son mujeres pero también hay veteranos a quienes les gusta cantar y bailar. Sentada a la mesa de las manualidades hay una mujer que no habla pero sonríe. Están recortando corazones para un adorno que regalarán al marido o esposa, a los hijos o nietos por el día de los enamorados que “fue ayer, hoy, no, que es mañana”. Que fue hace un mes en realidad.
El marido de Raquel tiene casi 79 años y hace siete que le diagnosticaron Alzheimer. Lo llevó al médico por problemas de memoria pero nunca pensó que fuera lo que era. Cuando lo supo, le contó: “No se alarmó, dijo: ‘pero, esta cabeza mía’. Y siempre lo dice: ‘cómo me traiciona esta cabeza’ ”. Solamente le ha atacado la memoria, pero de una forma muy pronunciada. “Cuando venimos para acá yo siempre traigo la plata pronta para el boleto. Él me pregunta: ‘¿traés el dinero?’, le contesto que sí pero pasan 20 metros y vuelve a preguntarme. Más que nada olvida lo presente porque del pasado recuerda mucho.”
Esneber, el marido de Raquel, era cajero y si tiene que hacer una suma la hace automáticamente, aunque a veces falla en los razonamientos. Él toma ocho medicamentos por día, ella los recita de memoria. Hay de todo un poco: el indicado para su enfermedad, un ansiolítico, varios calmantes y paliativos para otras enfermedades. Raquel deja carteles en la casa para hacerle acuerdo de las cosas pero él olvida mirarlos. Ahora, luego de años de cuidarlo, Raquel se siente desgastada. “Yo le digo que dentro de poco vamos a ir de la manito al salón de la memoria porque yo estoy horrible. Estoy muy recargada y yo también tengo 74 años”, dice, aunque no se le notan. “Todos me dicen lo mismo pero yo lo voy sintiendo. A mí me cambió todo.”
Una de las cosas que más extraña Raquel es que Esneber siempre fue muy cariñoso, “y ahora se olvida del trato que me daba, se olvida de saludarme al despertarnos o a la noche. Él se siente protegido con que yo esté, pero no es lo mismo de antes, cuando estaba enamorado”. La relación, gradualmente, se ha vuelto más maternal que amorosa. Hace 50 años que están casados y 54 que están juntos.
Pedro no se llama Pedro pero prefirió que en estas líneas no apareciera su nombre real. Nilda tampoco se llama Nilda. Eso sí, los dos tienen 74 años. Él se jubiló en 2001 y ella en 2009. “Siempre tuvimos el plan de viajar pero ella no se quería jubilar. Cumplió los 68 y le mandaron un comunicado de que tenía que jubilarse por la edad.” En marzo se concretó el cese y en junio tuvo un problema cardíaco de gravedad; los médicos dijeron que había riesgos; poco después se manifestaron. “Consultaba a los neurólogos y sólo decían que había que medicarla. Una madrugada que estaba con insomnio, a las 3 de la mañana escuché a Victoria (Remiso) hablando en la radio.” Le contó a Nilda cómo funcionaba el centro del que participaban otras personas con problemas de memoria, porque Pedro nunca mencionó la palabra Alzheimer. Al principio no quiso ir pero, sin recordar la primera conversación, un año y medio después aceptó. Desde ese día se prepara sola todas las mañanas “y viene feliz”.
Algunos días los pasa leyendo, “pero si le preguntás de qué trata el libro, no le sacás nada. Un día hablando me dijo: ‘cómo me gustaría aprender inglés’, así que hablé con una profesora del Anglo y tiene clase todos los miércoles. No retiene pero en el momento que está haciendo los ejercicios parecería que algo asimila”.
Pedro le pide a los médicos que por favor lo ayuden a estar bien porque hay alguien que lo necesita, pero cree que “no estamos preparados para esto, somos de una generación que no estamos para vivir hasta los 74 años”. Con Nilda siempre fueron compañeros. “Si la situación hubiese sido al revés, yo sé que ella lo hubiese hecho mucho mejor.”
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El resveratrol y las sustancias “amigas”
Una cuestión de cantidad
“Es más y más la información de que el resveratrol podría tener efectos sobre la enfermedad, el problema es que no hemos conseguido liberarlo en el cerebro en una cantidad suficiente, lo que se llama la biodisponibilidad”, sostiene Engler. Lo que sucede es que al ingerir la sustancia, diferentes reacciones químicas la modifican; la interrogante entonces es “cómo hacer para que llegue al cerebro en cantidades suficientes y, como hemos visto, bloquee la toxina”.
En los actuales experimentos, la dosis aplicada a los ratones es cinco veces superior a la que se le ha administrado a humanos en el Cudim, pero en los humanos las dosis deberían ser desproporcionadamente altas para lograr el mismo efecto. En ese escenario, en el Cudim se plantean vías alternativas para suministrar resveratrol, por ejemplo la nasal, mientras se estudian otras sustancias que tienen una estructura química similar y que podrían ayudarlo a llegar al cerebro más fácilmente. “El resveratrol puede ser el modelo que va a dar origen a unas moléculas que son las que realmente tienen más propiedad o que no se metabolizan tan fácilmente a nivel del intestino y del hígado, que nos permitan mañana acceder al cerebro en cantidades suficientes para bloquear la toxina amiloide”. Por ejemplo, en el Cudim piensan generar un concentrado del hollejo de la uva, porque “es posible que la biodisponibilidad dependa de otras sustancias que están en el hollejo y que protejan al resveratrol para que pueda llegar al cerebro”. Algo que se ha constatado, por ejemplo, es que la pimienta negra lo ayuda a llegar más fácil y, dice Engler, es muy posible que la curcumina (sustancia presente en el curry) tenga un comportamiento similar. “Estamos viendo cómo interactúan las sustancias entre ellas y si se ayudan las unas a las otras.” Además de la curcumina (del curry) y de la piperina (de la pimienta negra), otras sustancias que están estudiando en el Centro son la quercetina (de la marcela) y la tangeretina (de la cáscara de la naranja). Engler resume esta forma de aproximarse a las sustancias con un ejemplo:“Cuando a Thomas Edison se le ocurrió la idea de que algo podía estar prendido, dijo, ‘¿qué uso?’. Probó de todo, desde fibritas de bambú hasta todo tipo de metales, y fue en esa insistencia que él consiguió inventar la lamparita. Nosotros estamos siguiendo una metodología similar”.
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