A más de siete años de la promulgación de la Ley de Salud Mental (19.529), la frecuencia de aplicación de micronarcosis, electro-shock o electroconvulsoterapia (desde ahora ECT) no ha cambiado. Las cifras de utilización de esta terapia invasiva, disponibles en el sector público, son muy claras a este respecto. La cantidad de aplicaciones de ECT se ha mantenido estable durante los últimos 30 años, con variaciones muy leves en la cantidad de sesiones aplicadas por año. En 1992 se aplicaron 3.540 sesiones, mientras que en 2022 fueron 3.339. Cada tratamiento de ECT incluye, por lo regular, 12 sesiones. Por tanto, la reducción de 201 sesiones en ese período equivale, en rigor, a 16 tratamientos menos.1
LA DISCRETA PERCEPCIÓN DEL DAÑO
Según la American Psychiatric Association (APA), la ECT es un «tratamiento médico que se utiliza con más frecuencia en pacientes con depresión grave o trastorno bipolar que no han respondido a otros tratamientos. […] Involucra una breve estimulación eléctrica del cerebro mientras el paciente se encuentra bajo anestesia. Por lo general, es administrado por un equipo de profesionales médicos capacitados que incluye un psiquiatra, un anestesiólogo y una enfermera o asistente médico».
La narrativa psiquiátrica ha intentado describir los efectos de la ECT utilizando la metáfora computacional del reseteo cerebral. Es decir, si una persona tiene alucinaciones, ideas de muerte o incurre en comportamientos que resulten de riesgo para sí o para terceros, este tratamiento podría reiniciar el cerebro y apagar las ideas peligrosas.
El halo de polémica que rodeó a la ECT a lo largo de la historia está relacionado, en gran medida, con el dilema del costo/beneficio. Es decir, con cuáles son los costos y cuáles, en último término, los beneficios de la terapia.
Quienes estudiaron las experiencias de personas que recibieron ECT2 indican que los efectos adversos más recurrentes de la terapia no solo ocurren en el corto o mediano plazo, sino que pueden ser persistentes. Después de semanas o meses de aplicada la ECT, se puede experimentar estado confusional, dolores de cabeza, dolores musculares y una sensación de malestar físico generalizado. Un tratamiento estándar de ocho a 12 sesiones suele durar entre tres y cuatro semanas.
A largo plazo, los efectos más importantes para las personas que han pasado por este tratamiento pueden ser la pérdida de memoria y el daño cognitivo. La pérdida de memoria puede ser autobiográfica –episodios de la propia vida, por períodos de tiempo que pueden durar años– o procedimental –la memoria relacionada con habilidades, trabajo, hábitos cotidianos–. El daño cognitivo, por su parte, se puede observar en la pérdida de habilidades de cálculo, razonamiento, concentración o aprendizaje. Rescato, en este sentido, algunos testimonios: Peter Breggin, psiquiatra estadounidense especializado en el asunto, se refiere al daño cognitivo que produce la ECT como «disfunción mental generalizada irreversible con apatía, deterioro de las habilidades sociales, problemas para centrar la atención y dificultades para recordar cosas nuevas».
También hay autores que afirman que no existe daño cognitivo significativo en el proceso de aplicación de ECT.3 Sin embargo, investigadores como Henry Engler apuntaron en 2016 que la única manera de establecer inequívocamente si existe o no daño cerebral es con una tomografía por emisión de positrones previa al inicio de ECT, una posterior y una de seguimiento a los seis meses. Dicho procedimiento no se llevaba adelante entonces en nuestro país.4
¿QUÉ PIENSA LA PSIQUIATRÍA?
En Uruguay, la psiquiatría ha abordado el asunto desde un punto de vista principalmente técnico. Si se analizan, por ejemplo, la mayoría de los 245 textos sobre ECT publicados en la Revista de Psiquiatría del Uruguay desde 1939 hasta hoy, se puede tener una idea cabal al respecto.
La mayor parte de esos trabajos versan sobre pautas para la utilización del tratamiento (materiales médicos, infraestructura…), criterios de aplicación (indicación según el diagnóstico, circunstancias, excepciones…), cantidad de tratamientos aplicados e índices de reincidencia, respuestas terapéuticas y predicción de respuestas, efectos cognitivos, uso de ECT en poblaciones especiales (personas con comorbilidades, niños, embarazadas y ancianos), tasas de mortalidad, características epidemiológicas de la población, percepción de los técnicos sobre sus prácticas y sobre la formación de los técnicos que aplicarán el tratamiento (en su mayoría, psiquiatras).
Al principio (1939-1941), los artículos de la revista estaban más focalizados en estudiar los fundamentos y los efectos anatomoclínicos de la práctica con convulsivantes químicos. Hubo luego un largo impasse, entre los años cuarenta y los ochenta, en el que este tratamiento no suscitó un gran interés ni se publicaron artículos al respecto, tal vez debido a la irrupción de los psicofármacos en la década del 50 y su paulatino afianzamiento como la principal herramienta de abordaje de la locura. Ya entre los ochenta y los noventa se da paso a la aparición de trabajos que defienden moral y científicamente la ECT, aunque también se proponen mejoras en las condiciones de su aplicación y se discuten sus posibles efectos adversos. Hubo incluso críticas a los medios de comunicación que fomentaban visiones negativas de la terapia. Desde mitad de los años noventa la revista ha publicado trabajos que exploran en la casuística, se estudia la protocolización de la terapia, se comenta la carencia de datos fiables, se estudian casos clínicos de forma comparativa, se aborda la relación entre médico y paciente y se enfatiza la necesidad de la formación profesional y de que la ECT sea practicada bajo ciertos criterios. Es decir, buena parte de la producción académica sobre la ECT en nuestro país ha tenido una perspectiva biomédica, experimental y generalmente cuantitativa. El foco está puesto en los aspectos técnico-metodológicos, así como en los resultados clínicos. En todos los casos se reafirma la efectividad y eficacia del tratamiento. Es interesante la cantidad de artículos que llaman a combatir la supuesta estigmatización o mala fama de la ECT producida por mitos.6
Por lo general, la revista no ha ofrecido posiciones críticas con la ECT desde el punto de vista ético ni ha mostrado la perspectiva de quienes han recibido este tratamiento o la de sus familiares o allegados. Tampoco es común que aparezca un énfasis en la perspectiva de derechos, si bien se mencionan los derechos de los usuarios en algunos de los textos.
Desde 2016 la Revista de Psiquiatría del Uruguay no ha publicado más artículos sobre la ECT. Sí apareció en 2024 un artículo sobre la terapia EMT (estimulación magnética transcraneal),7 que también utiliza la electricidad, pero de manera no invasiva ni convulsiva para el tratamiento de la depresión.
Asimismo, habría que considerar que los debates en torno a la Ley de Salud Mental tuvieron su auge en Uruguay en 2017. Entonces, las organizaciones sociales y académicos promovieron una discusión pública con énfasis en la perspectiva de derechos, en el marco de la cual era habitual escuchar cuestionamientos y denuncias explícitas sobre la ECT, señalada como una de las manifestaciones de la institución manicomial.
LA ECT EN URUGUAY
Hasta ahora se han hecho tres mediciones de la aplicación de la ECT en Uruguay en el sector público: en 1992, en el período 2009-2016 y en 2022.
En primer lugar, el doctor Alexander Lyford-Pike y su equipo, en 1994, contabilizaron que el promedio anual de aplicaciones de ECT de 1992 en el sector público (cifras recabadas del Hospital Vilardebó) fue de 3.540. En aquel momento también se ofrecieron cifras de la práctica en el sector privado para el período 1980-1992, tomados de la práctica personal de uno de los autores del artículo (el doctor José Otegui).8 Si tomamos en cuenta estos últimos datos, el promedio anual de estos 12 años fue de 8.100 aplicaciones de ECT, lo que significa que el sector privado triplicó las tasas en comparación con el sector público.
Para esta investigación se relevaron los datos para el período subsiguiente.9 Según la información brindada por el Departamento de Estadística del Hospital Vilardebó, en el período comprendido entre julio de 2009 y octubre de 2016 se efectuaron 29.732 sesiones de ECT. En promedio, se trata de 3.964 sesiones anuales aplicadas a alrededor de 462 personas. Es de destacar que en 2011 hubo un pico de 4.591 sesiones.10
Hubo un leve incremento (cercano al 10 por ciento) en las aplicaciones con relación al primer período. Otro aspecto a destacar es que en el segundo período considerado se observó una abrumadora mayoría de ECT aplicadas para el diagnóstico F20, de esquizofrenia –así identificado en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición)–. Este último dato no es del todo coincidente con los criterios diagnósticos internacionales para la aplicación del tratamiento; incluso difiere con la descripción de la APA, referida antes. Hubo también un 4 por ciento de aplicaciones que no tuvieron un diagnóstico registrado.
Para el tercer período consideremos la información procedente de un pedido de acceso a la información pública llevado a cabo por la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) al Ministerio de Salud Pública (MSP) en 2023. De la respuesta del MSP se desprende que en 2022 se aplicaron 3.339 sesiones en el sector público a un total de 328 personas, dentro de los cuales figuran cuatro menores de edad (entre 15 y 17 años). La INDDHH explicó entonces que uno de los mayores escollos para determinar una política pública al respecto tenía que ver con la falta de datos que permitieran dimensionar mejor el fenómeno.
INFORMACIÓN Y PARTICIPACIÓN
En Uruguay hay gran escasez de información pública y organizada sobre la ECT. Si en el sector público la información es parcial, en las instituciones privadas la falta de transparencia es total, tanto de datos cualitativos como cuantitativos. Como ha reflejado el último informe de la INDDHH sobre la ECT,11 tampoco existe al día de la fecha un modelo de consentimientos informados (CI) que sea común al sector público y al privado.
La INDDHH tampoco identificó la disponibilidad de guías clínicas aprobadas y publicadas por el MSP para la aplicación de ECT. Las visitas de los técnicos del Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura a establecimientos donde se aplicaba la terapia no ubicaron evidencia de evaluaciones relativas a la aplicación de ECT en los últimos años. La publicación más reciente de pautas de tratamiento de ECT databa de 2004, según la institución. Se observó además que la mayoría de los consentimientos eran firmados por otras personas: familiares o directores de los establecimientos.
Interesa traer algunos hallazgos cualitativos sobre el proceso de toma de decisiones y participación en torno a la ECT. Las personas que entrevisté para esta investigación manifestaron no haber sido parte del proceso de toma de decisiones ni antes ni durante el tratamiento de ECT. En todos los casos fueron familiares o técnicos quienes firmaron los CI. En ocasiones las personas manifestaron no haber sido siquiera consultadas al respecto.
Tanto familiares como usuarios refirieron no haber contado con información suficiente ni accesible sobre la ECT previamente a su aplicación. En este sentido, los familiares entrevistados manifestaron haber firmado el CI sin contar con la información suficiente, basándose en la confianza del médico, que lo indicaba como último recurso o única manera de abordar la situación.
Familiares y usuarios manifestaron que los profesionales responsables no ofrecieron otras alternativas, y la mayoría de las personas que recibieron ECT señalaron una pérdida de autonomía en cuanto al propio cuerpo y la propia vida.
Es necesario promover el derecho a la información de manera clara, accesible y democratizada en este tipo de tratamientos, pero también el derecho a la coparticipación, es decir, a ser parte del plan de tratamiento, como plantean, por ejemplo, el modelo de diálogo abierto12 y la gestión colaborativa de la medicación.13
SIN CONTRALOR
Actualmente no existen mecanismos específicos de supervisión de la aplicación de ECT que funcionen como contralor de la calidad del tratamiento o de la satisfacción por parte de los usuarios, como ocurre con la experiencia del Servicio de Acreditación de Terapia Electroconvulsiva14 en Reino Unido o a instancias del Órgano Nacional de Revisión de Salud Mental en Argentina.15 Tampoco existen protocolos claros de actuación que sean de cumplimiento revisable y obligatorio. Esta situación indudablemente propicia la discrecionalidad profesional a la hora de indicar la ECT.
Si se toman los datos del sector público, se observa que en los últimos 30 años no hubo variaciones significativas en lo que respecta a cantidad de ECT aplicadas, lo que podría estar sugiriendo una importante falta de alternativas en lo que respecta a ofertas en salud mental para la población. También puede ser problemática la ausencia de registros diagnósticos que se observa para las ECT aplicadas en el período 2009-2016.
Si bien se trata de un organismo dependiente del MSP, la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental (CNCASM)16 podría tener mayor participación en el contralor de este tipo de prácticas17 y ayudar a arrojar luz sobre eventuales situaciones de vulneración de derechos. Quizás haya que fortalecer la capacidad de dicha comisión para garantizar, entre otras cosas, que la aplicación de ECT ocurra bajo las garantías de derechos humanos exigidas por las guías y las normativas nacionales e internacionales.
Siguiendo al profesor Nelson de León ,18 si bien existen hoy en día herramientas que podrían ejercer contralor sobre los derechos humanos en salud mental, «los recursos son menguados para la inspección de instituciones privadas de internación y no hay conocimiento de un plan de formación y capacitación sistemático en derechos para el personal de las instituciones prestadoras de salud públicas o privadas».
La CNCASM plantea en el punto 3 de su último informe que «desde un enfoque de derechos se debe promover la participación del usuario en las decisiones sobre su tratamiento, brindar información actualizada y facilitar el acceso a los medios de denuncia institucionales y generales a través de la INDDHH y CNCASM».19
Hasta ahora, ni la INDDHH ni la CNCASM lograron acceder al modelo de CI que se utiliza actualmente para la aplicación de ECT ni en el sector público ni el privado. En el primer caso, porque el MSP no ha respondido a la pregunta hecha por la INDDHH en el pedido de acceso a la información de manera oficial. En el segundo caso, porque la información no ha sido solicitada.
Uruguay se encuentra en un momento propicio para mejorar su política pública en materia de garantías para los usuarios. Aún queda mucho recorrido con relación al control y la supervisión de este tratamiento del que se habla cada vez menos, pero que mantiene sus tasas de aplicación estables desde hace al menos 30 años.