La creación de la Junta Nacional de Salud (Junasa) fue una de las principales innovaciones de la reforma implementada por el Frente Amplio (FA) a partir de 2007. Este organismo desconcentrado del Ministerio de Salud Pública (MSP) tiene como sus principales cometidos administrar el Seguro Nacional de Salud –que es financiado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa)– y velar por los principios rectores del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
Los egresos del Fonasa fueron de 3.500 millones de dólares en 2023, lo que equivale al 5 por ciento del PBI. El destino de esos recursos se define en la Junasa, integrada por dos representantes del MSP (uno de los cuales la preside), uno del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), uno del Banco de Previsión Social, uno de los trabajadores de la salud, uno de los usuarios del SNIS y uno de los prestadores integrales de salud. Allí se autorizan mensualmente los pagos a los prestadores de la cuota salud del Fonasa (cápitas ajustadas por edad y sexo, más pago por cumplimiento de metas asistenciales), para lo cual se debe controlar el cumplimiento de los contratos de gestión y de las metas asistenciales.
La participación social de trabajadores y usuarios es uno de los principios rectores del SNIS establecido en la ley 18.211, pero se vio debilitada e incluso ignorada en el actual período de gobierno. Ya en 2020, la Junasa comenzó siendo presidida por Luis González Machado –quien había sido anteriormente representante de los prestadores privados en ese ámbito–, tuvo cambios en su dirección en tres oportunidades y no fue integrada por los usuarios durante casi tres años, todas claras señales de los intereses que se harían primar.
La falta de transparencia y de rendición de cuentas de la Junasa ha sido patente, tanto en el proceso de cierre de la mutualista Casa de Galicia como en el seguimiento de la crisis financiera del CASMU. Los controles sobre los prestadores a los que está obligada a partir de la firma de los contratos de gestión fueron casi inexistentes. La Junasa dejó de difundir informes de desempeño económico y asistencial de los prestadores y dejó de publicar el cumplimiento de las metas asistenciales, además de minimizar el contenido de las rendiciones de cuentas anuales. El colmo de la opacidad fue la declaración en abril de 2024 del carácter confidencial de todas las actas de la Junasa desde el inicio de su funcionamiento formal hasta 2023, insólito en un organismo desconcentrado, con participación social y responsable del control del Seguro Nacional de Salud.
Un eventual próximo gobierno del FA debería reconstruir la Junasa retomando sus objetivos iniciales, por lo que es bueno recordar y revalorar algunas de las principales herramientas de las que dispone el organismo. Los olvidados contratos de gestión son una herramienta clave en el diseño del sistema porque vinculan los mecanismos de pago y sus incentivos con los objetivos sanitarios definidos por el MSP, en lo que se conoce como compra estratégica. Y establecen obligaciones para los prestadores contratados por la Junasa –la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), instituciones de asistencia médica colectiva y seguros privados–, beneficios para sus usuarios y sanciones por incumplimientos. El objetivo es modificar prácticas asistenciales y de gestión para impulsar el cambio del modelo de atención y del modelo de gestión en el SNIS y asegurar el acceso equitativo de la población al cuidado de su salud. El último contrato es de 2012 (decreto 81/012).
La obligación de brindar el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) es el eje articulador del contrato de gestión, ya que establece las prestaciones de salud a que tienen derecho los usuarios, cuyo uso y costo esperado mensual para cada tramo de edad y sexo da lugar al cálculo de las cápitas. El contrato prevé el mecanismo a seguir para llevar adelante incorporaciones al PIAS, los informes técnicos de eficacia, efectividad, costos y financiamiento que la Junasa debe presentar, así como los plazos de consulta y resolución.
Es clave el rol que juega la Comisión de Cápitas, integrada por los prestadores, el Área de Economía de la Salud del MSP y el MEF. La necesidad de un cambio estructural que refleje más adecuadamente los costos esperados para la atención en cada tramo de edad y sexo es reconocida por todos los actores del sector. Desde 2008, el MSP ha realizado el seguimiento anual de la utilización de servicios, los costos y las cápitas asociadas, además de proponer diversos cambios metodológicos.
Pero los cambios estructurales implican redistribución de recursos entre los prestadores, un escenario en el que unos ganan y otros pierden, por lo cual las propuestas presentadas durante los gobiernos del FA no fueron finalmente acordadas con los prestadores. A su vez, los datos de costos son brindados por los propios prestadores y cotejados contra sus estados contables auditados, pero ha sido cada vez más difícil aislar los costos asociados al PIAS y evitar que se usen fondos públicos para financiar otros negocios, como los servicios vip, fúnebres y de acompañantes, entre otros. Mejorar su regulación es un gran pendiente.
También la incorporación de otras variables de ajuste de las cápitas, como la preexistencia de algunas condiciones crónicas de salud –diabetes, hipertensión, etcétera–, depende críticamente de la identificación de esa población y los costos asociados a su atención, lo cual fue incentivado en el segundo período de gobierno del FA a través del pago de metas asistenciales y la implementación de la historia clínica electrónica nacional. En el marco de la pandemia pudimos ver, sin embargo, que no fue posible priorizar la vacunación de estos colectivos porque los prestadores carecían aún de la información.
La Comisión de Metas Asistenciales es otro de los ámbitos de la Junasa en los que se evalúan los objetivos que pretende incentivar el pago por desempeño, sus indicadores y mecanismos de control. Desde los inicios de la reforma se han priorizado la salud maternoinfantil, la del adulto mayor, las enfermedades no transmisibles, la figura del médico de referencia, la atención a las situaciones de violencia de género y generaciones, la salud mental y la capacitación de los trabajadores, entre otros temas.
Es urgente que el MSP elabore una nueva propuesta de contratos de gestión y prevea los mecanismos para su monitoreo permanente. Esta tarea requiere el diseño de plazos y prioridades, así como de negociación con los prestadores, con la participación de trabajadores y usuarios en el marco de la Junasa.
El control del cumplimento de los contratos de gestión y de las metas asistenciales, a la vez que la evaluación de sus impactos en la salud de la población, es determinante del desempeño de los prestadores en pos de la transformación de los modelos de atención y gestión. En 2005 se creó en el MSP la actual Área de Economía de la Salud y luego la División de Evaluación y Monitoreo del Personal de Salud, que apoyan el trabajo de la Junasa, y en 2015 la Dirección General de Coordinación, orientada a desarrollar las necesarias articulaciones territoriales para implementar los cambios en todo el país. Pero es preciso profundizar la capacidad de control y conducción del sistema por parte del MSP, fortalecer la fiscalización y potenciar los equipos técnicos de las diferentes áreas programáticas de la Dirección General de la Salud, así como establecer alianzas con la academia y con investigadores que habiliten un mejor aprovechamiento de los datos que hoy recibe la autoridad sanitaria para evaluar el impacto de las políticas y definir cambios de estrategia.
La gobernanza del sistema de salud debería tener en la Junasa su síntesis, como un espacio de concertación y diálogo. Allí confluyen diferentes intereses, pero el poder de incidencia y de captura del regulador es muy superior y ha crecido para los prestadores privados. Es indispensable potenciar la voz de los trabajadores de la salud, de los usuarios y de ASSE en todo el territorio. Una administración justa y eficiente del 5 por ciento del PBI debe buscar equilibrar esos poderes, promover y difundir los derechos de los usuarios, así como revertir las inequidades y la segmentación del sistema que se vieron incrementadas en el actual período de gobierno.
* Ida Oreggioni es economista, exdirectora del Área de Economía de la Salud del MSP.
