La polémica iniciada a partir de la columna de Álvaro Díaz Berenguer (“Agarremos el toro por los cuernos”, Brecha, 17-I-20) se prolonga y suma voces. En el número pasado los lectores contaron con la réplica del Saq y las consideraciones del doctor Humberto Correa. En este, además de la respuesta de Díaz Berenguer, aporta otros puntos de vista el ministro interino de Salud, el doctor Jorge Quian.
Señora directora de Brecha
Mariana Contreras
De mi mayor consideración: en el semanario que usted dirige, en las dos últimas ediciones, se han publicado artículos en los que he sido mencionado. En primer término, el 17 de enero de 2020, en un artículo escrito por el doctor Álvaro Díaz. El viernes 24 de enero en dos artículos, uno firmado por los doctores Daniel Montano y Neder Beyhaut, representantes de la mesa ejecutiva del Sindicato Anestésico Quirúrgico (Saq), y otro firmado por el profesor Humberto Correa Rivero.
Quiero agradecer tanto al doctor Álvaro Díaz como al profesor Humberto Correa las palabras generosas que tuvieron para mi persona, así como para el ministro Jorge Basso. Y cuando en lo personal veo quiénes me apoyan y quiénes me critican, siento que estoy en el lugar adecuado y defendiendo intereses adecuados, que no son más que la justicia distributiva de los honorarios médicos y la salud de la población.
Tanto el doctor Basso como quien esto escribe fuimos absueltos de cualquier observación por el Colegio Médico, pero los integrantes de la Saq insisten en el “muy extenso y fundado fallo condenatorio por el cual se declaró que ambos incurrieron en una falta ética y que dicho fallo no fue pronunciado por la mayoría, sino por la unanimidad de los cinco integrantes de dicho Tribunal de Ética”. Para los representantes de la Saq no tiene valor que, frente a la apelación, el Consejo Nacional del Colegio Médico haya levantado la sanción. Espero que no utilicen el mismo lamentable criterio con sus pacientes. Es de una gran pobreza intelectual no aceptar que su denuncia no tenía fundamento.
Pero me importan mucho más las palabras del profesor Humberto Correa, por tratarse de un referente en conducta médica que, al referirse al artículo de Álvaro Díaz, dice: “Aprecio su postura valiente de plantear claramente lo que piensa e implícitamente aceptar correr el riesgo de recoger agresiones o incluso injurias por meterse a decir públicamente aquello que hay que callar”. Tiene razón el profesor Correa: ya aparecieron.
Agradezco a usted la atención a estas líneas,
Prof. Agr. Dr. Jorge Quian
Ministro (I) de Salud Pública
Bienvenidos al Debate
Me alegra ver salir a los representantes del Saq a debatir en la palestra pública asuntos que son antes que nada públicos, y no de camarillas cerradas, y que dejen de lado por un momento su estudio jurídico para defender sus intereses en el terreno de las ideas con el resto de los mortales.
En la carta de repuesta de los representantes del Saq a mi columna del 17 de enero, no hay mención a lo que está en juego, que es, antes que nada, la forma de comportarse de un grupo de profesionales, que, ante las asimetrías en la remuneración del trabajo médico, desconsidera al resto de los colegas, las consecuencias del pago por acto y las interferencias de la industria farmacéutica en el proceder de los profesionales. La mejor forma de evitar reconocer una verdad que molesta es acusar a quien la dice de equivocado y de paso quizás, tratarlo de hereje, la mejor forma de evitar cuestionar lo establecido a lo largo de la historia.
Sé que preferirían no entrar en este terreno de las ideas, pero es en este terreno en donde se debe avanzar para mejorar la atención médica y la justa distribución de los recursos sanitarios. Si no han comprendido lo que dice el artículo al que ven como “un notable entrevero de ideas que nada tienen que ver entre sí”, es que sencillamente defienden la libertad de mercado en la salud y la mercantilización de la medicina, lo que a nuestro entender causa daños importantes al sistema asistencial y a sus usuarios; es que defienden la libertad de cobrar según la ley de la oferta y la demanda.
Un movimiento gremial debe defender sus intereses con los límites que la moral impone y estos surgen de la consideración de los intereses de los demás, colegas o no, y de la sociedad toda. A modo de definición, ya que parece que la necesitan, se puede afirmar que cuando un grupo de colegas se aparta del resto para tratar sus asuntos en forma independiente del interés del conjunto, obra de manera corporativa.
El problema del salario para el médico suele generar con frecuencia un problema ético que en su extremo se puede resumir en las siguientes preguntas: ¿es correcto cobrar cuando el paciente no tiene dinero o incluso cuando está enfermo por falta de recursos? o ¿se debe cobrar según las posibilidades de las personas que solicitan atención? ¿Hasta cuánto se puede exigir una remuneración sin resentir la estructura sanitaria? Las preguntas encierran el hecho fundamental de un necesario equilibrio entre el interés del profesional y las necesidades del paciente y de la sociedad, cuando la productividad en salud en nuestro país solo se puede medir en términos de índices sanitarios (la mayoría son empresas sin fines de lucro salvo los “seguros”) y no en ganancia de una empresa (como sí ocurre en Estados Unidos).
En nuestro país los salarios médicos se fijan en una negociación con las instituciones, en un Consejo de Salarios que atiende los distintos aspectos del trabajo: guardias internas, retenes, policlínica, etcétera, y el equilibrio económico con las empresas sanitarias. La remuneración de los médicos en los distintos países por lo general tiene relación con el nivel socioeconómico del país, y es por lo común, superior al doble del promedio salarial de la población.
En Uruguay en 2017 según los aportantes al Bps, el sueldo promedio de todos los trabajadores se situaba en 30.300 pesos. Según los laudos médicos en el sector público de Asse, el salario de una guardia interna (104 horas mensuales) de un médico general se aproxima a los 45 mil pesos y de un médico especialista a 55 mil; el salario por atender en policlínica 24 horas a la semana asciende a 60 mil pesos.
Hay una gran heterogeneidad en las características del trabajo de los médicos, cuyo salario en Uruguay, sin duda, sobrepasa el doble del salario promedio de cualquier trabajador. La mayoría de los profesionales trabajan en más de una institución y combinan sus horarios de modo tal de abarcar muchas horas de trabajo para redondear sueldos que se sitúan por encima de los cien mil pesos. En 2016 solo cerca del 25 por ciento tenía un solo trabajo mientras que “Uno de cada tres médicos tiene tres trabajos o más”.1 En relación a otras profesiones, el médico es quien destina más horas semanales a su trabajo (promedio de 52 horas).
En el caso de aquellos profesionales que son remunerados fundamentalmente bajo la forma de pago por acto, se generan importantes asimetrías entre unos y otros en función de las posibilidades de trabajo; de los profesionales agrupados en el Saq, el 20 por ciento se lleva la mitad del total de la masa salarial; un grupo de alrededor del 10 por ciento gana cinco veces más que el 10 por ciento de los que perciben menores ingresos. Algunos de estos médicos llegan a ganar más de 650 mil pesos al mes.
En 2017 el Saq realizó un paro de 72 horas en Asse al rechazar el acuerdo entre el Smu y el Ejecutivo que proponía un salario mensual nominal por 175 horas mensuales 172 mil pesos (40 horas semanales) y de 205 mil por 209 horas mensuales, en exclusividad (seis veces el salario promedio nacional ). La propuesta del trabajo en exclusividad fue rechazada fundamentando que están sometidos a inestabilidad laboral, lo que de otra manera se debe entender que además de ese salario pretenden otros salarios en el sector privado.
En la medicina mercantilizada de los Estados Unidos, los salarios están muy por encima de lo que sucede en Uruguay pero a diferencia de lo que ocurre aquí, un dermatólogo gana casi lo mismo que un cirujano general y un oncólogo más. En ese país en los últimos años, los salarios de los médicos de algunas especialidades como Psiquiatría, Cirugía Plástica, Rehabilitación y Oncología se han incrementado mientras que especialidades como Cirugía General, Urología, Otorrinolaringología y Diabetología están frenadas.
Lo que caracteriza al Saq es un proceder narcisista, centrado en los intereses personales por encima de los intereses de los demás lo que suele asociarse a un desprecio por otras especialidades; ello motivó en el pasado un enfrentamiento por ejemplo con la sociedad de dermatología. Lo que caracteriza al narcisismo es el sentimiento de superioridad; pareciera que no son “especialistas” sino “especiales”, y que su palabra es palabra santa.
Según Neder Beyhaut tampoco corren el mismo riesgo;2 según él, “el riesgo médico” que asume un cirujano es mayor al que asume un dermatólogo, como si la remuneración dependiera del riesgo que corre el profesional de ser demandado por mala praxis.
Por otra parte su visión es semejante a aquella que afirma que “están conmigo o están contra mí” y todo lo que se oponga pasa a ser un enemigo, así en su momento el Saq criticó al Poder Ejecutivo y al Smu “por ser lo mismo”. Vuelven a manifestarse entremezclando lo político y lo gremial. El Saq es un ejemplo de la soberbia médica. El Saq añora volver al tiempo anterior al 2012 cuando no estaban representados por el Smu y podían negociar libremente su salario utilizando para ello medidas de presión, exclusivas e inescrupulosas, que toman al paciente como rehén.
Como es evidente por lo expuesto hasta ahora, compartimos las expresiones de Gustavo Greco en representación del Smu, que rechazan la idea que pertenecer a una determinada especialidad significa una remuneración distinta (El Observador, 9-X-17)3 y por tanto una negociación distinta.
La justicia se basa en la verdad y sobre todo en la honestidad. No se puede desconocer lo que ya ha sido probado por muchos trabajos de investigación en el terreno de la administración de salud: cuando se paga por acto se cometen excesos y cuando se otorgan beneficios o regalos comerciales se compran voluntades. Estas son premisas que surgen del liberalismo económico, que no tiene ningún código de ética, porque el objetivo primordial no es el beneficio del otro. Como dice Umberto Eco, la moral comienza cuando el otro entra en la escena.
Ya en el año 2002, los Dres. Marisa Buglioli, Oscar Gianneo y Gustavo Mieres, en artículo publicado en la Revista Médica del Uruguay (ya que solicitaban fuentes bibliográficas), analizan las consecuencias de las distintas formas de remuneración: pago por salario, pago por acto, pago por caso y pago por capitación. Afirman que “el pago por acto es señalado por la mayoría de los autores como un sistema poco eficiente que estimula la sobreutilización de los servicios y el gasto excesivo de recursos”.4
En el libro En qué creen los que no creen que recoge el intercambio epistolar entre el Cardenal Carlo María Martino y Umberto Eco, ante la pregunta de si la conciencia es suficiente para proporcionar una base absoluta para un comportamiento ético, Eco responde que “la tentación del mal está presente aún en quien posee un noción fundada y revelada del bien”. A sabiendas de esto, la única forma de regulación ética es la que surge del “todos”; de aceptar la necesidad de la convivencia que se opone al individualismo y a la negación del otro, única forma de superar la tendencia de convertirnos en lobos. El homo hominis lupus caracteriza a nuestra sociedad: el hombre lobo del hombre.
El fraccionamiento del “todos” en función de aspiraciones individuales genera un desmembramiento moral y la atomización social. Esto ocurre cada vez con más frecuencia en la actualidad. Estamos asistiendo a un fenómeno cultural de enormes proporciones en el que el “todos” queda multifragmentado por un impulso narcisista impuesto por la cultura del consumo, que disminuye la conciencia de las necesidades de aquellos que no pertenecen al grupo escindido. El valor individual está en función del objeto consumido.
Como afirma Zigmunt Bauman, el que lanzó al ruedo la “modernidad líquida”, estamos en tiempos de “ceguera moral” (título de su libro donde intercambia ideas con Leonidas Donskis): campea la indiferencia y la ausencia de sensibilidad en relación al resto de los congéneres.
Bienvenidos a debatir sobre estos temas y no sobre numeritos y chicanas argumentales sin el trasfondo del interés del “todos”. En este mundo acelerado, pleno de consumismo acérrimo, “Hago la mía y no me importan los demás” es una frase que se escucha hoy con frecuencia. Esta no debería ser nunca la senda de la actuación profesional.
Álvaro Díaz Berenguer
1. Neder Beyahut integra la Mesa Ejecutiva del Saq y junto a Daniel Montano firma la réplica a la columna que inició la polémica.
2. Batthyany, Karina (coord.), La profesión médica en Uruguay, Colegio Médico del Uruguay, Montevideo, 2018.
3. https:// www.elobservador.com.uy/nota/-anestesistas-mejores-que-dermatologos-el-smu-respondio-con-dureza-20171091140
4. Buglioli, Marisa; Gianneo, Oscar y Mieres, Gustavo, “Modalidades de pago de la atención médica”, Rev. Méd. Urug. [online]. 2002, vol.18, n. 3, pp. 198-210. ISSN 1688-0390.