La presentación de los informes sobre el funcionamiento del CASMU por parte de los interventores del Ministerio de Salud Pública (MSP) y su posterior derivación a la Justicia representan un nuevo capítulo de los problemas que viene experimentando el sector mutual en particular y el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en general, desde hace ya varios años. Lejos de constituirse como casos aislados, el cierre de Casa de Galicia primero, la intervención del CASMU y la reciente solicitud de asistencia financiera a la Junta Nacional de Salud (Junasa) por parte de CUDAM (Centro Uruguayo de Asistencia Médica) están dando cuenta de problemas estructurales importantes que no se resuelven exclusivamente con más presupuesto para dichas instituciones.
Esta situación puede servir de excusa para reflexionar, entre otras cosas, sobre dos puntos: por un lado, lo que ha sido la gestión del gobierno de la coalición multicolor en materia sanitaria y, por otro, cuáles son algunos de los desafíos para el próximo gobierno.
DE DÓNDE VENIMOS
¿Qué tienen en común la idea de «libertad responsable» utilizada como mantra en la pandemia, la gestión del cierre de Casa de Galicia y los pasos seguidos por el ministerio ante la crisis del CASMU? En todos estos casos, el principio fundamental que subyace es el de no intervenir en asuntos que involucren a actores privados (Uruguay fue el país que menos invirtió en paliar los efectos económicos y sociales durante la pandemia, llegando a tener las cifras per cápita más altas de contagios y muertes) o intervenir para favorecer a otros actores privados (la infraestructura de Casa de Galicia fue transferida a otro prestador privado, desechando la posibilidad de fortalecer el sector público).
Si bien muchas veces este punto no es considerado en el análisis, creo importante remarcar que, al igual que ha ocurrido en otras arenas de la política, este gobierno que termina ha sido extremadamente dogmático, siguiendo postulados que reniegan del Estado en favor del mercado. Pero sería demasiado injusto achacarle a la administración saliente la responsabilidad exclusiva de este asunto, porque con otros discursos la gestión del mutualismo ha representado un tema tabú también para los gobiernos anteriores, no solo los del Frente Amplio (FA).
Debido al indiscutible peso de este subsector, tanto real como en el imaginario colectivo, sumado al rol que juega en la estructura de bienestar de la población, el sistema político debería tener sobre el funcionamiento de estas instituciones una mirada constante y atenta. Sin embargo, muchas veces la sensación es la de una falta de conocimiento y control muy grande por parte de las autoridades. Este escenario configura el peor
de los mundos: actores privados que tienen a cargo funciones públicas y reciben importantes ingresos desde el Estado, pero sin control de gestión y con gran capacidad de chantaje, porque a nadie le interesa, a priori, que cierre una mutualista y ocasione una crisis del sistema.
Lo que sí puede ser considerado una seña de identidad de esta administración es la opacidad y el secretismo en el tratamiento de la información de asuntos tan sensibles y de interés general. Para muestra basta recordar la declaración de confidencialidad de todas las actas de la Junasa (véase «Mutis por el foro», Brecha, 19-IV-24). A medida que ha salido a la luz información que involucra potenciales delitos económicos y un gran deterioro asistencial, la actitud tomada por las autoridades no hace más que aumentar desconfianzas y suspicacias. En este sentido, la actitud respecto a la participación social también retaceó la posibilidad de un mejor seguimiento y control de estos procesos.
En el caso específico del CASMU, la coyuntura política le agrega otros condimentos al asunto, ya que el hecho de que exista un nuevo gobierno electo debería originar algún tipo de intercambio entre autoridades salientes y electas. Así como el FA se ha posicionado públicamente en contra de avanzar con el proyecto Neptuno con el objetivo de condicionar, en cierta medida, los pasos que pueda dar el actual gobierno, sería dable esperar que en este tema también se comience a considerar la posición de las futuras autoridades, que todavía no se conoce más allá de trascendidos.
HACIA DÓNDE VAMOS
Esto nos lleva al segundo punto de la reflexión: ¿Qué actitud tomará el gobierno de Yamandú Orsi respecto a la delicada situación del SNIS? Si tomamos como referencia las bases programáticas del FA, observamos que en el apartado «Una sola salud: desde una perspectiva de derechos, integral y comunitaria» aparecen mencionadas 14 acciones prioritarias, pero ninguna alude directamente a cómo gestionar los problemas existentes en el sector mutual. Por el contrario, en materia conceptual este documento expresa como necesario recuperar y reafirmar la concepción de la salud como derecho humano, bien público y responsabilidad del Estado, al tiempo que propone «revisar la estructura de financiamiento orientada hacia un proceso de igualdad del costo por persona usuaria, eliminando progresivamente las diferencias entre el sector público y privado».
De allí se desprende que la prioridad (muy razonable, por cierto) parece estar en la mejora presupuestal de ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado), por lo que los recursos destinados a paliar las dificultades financieras del mutualismo habría que buscarlos a partir de la mejora en la gestión. Esto lleva nuevamente al tema de qué capacidades y qué voluntad política existen para que el Estado genere los instrumentos necesarios para incentivar un cambio en los formatos en que los prestadores privados manejan sus recursos, sin caer en una intervención de tal magnitud que erosione la existencia misma de un sistema mixto.
En la medida en que nadie está cuestionando la existencia del mutualismo, la situación actual tensiona más que nunca la contradicción de un sistema que tiene una serie de principios rectores muy claros orientados hacia la universalidad, la salud como derecho y la integración territorial y asistencial, con un diseño y una historia que promueven la fragmentación, la competencia y la mercantilización. Si uno mira para atrás, este dilema ya estaba presente luego de tres administraciones frenteamplistas, pero se agudizó a partir de la gestión de un gobierno que virtualmente se autoinhibió de regular y dejó que comenzaran a consolidarse prácticas que perforan aún más el sistema, como los servicios vip (véanse «La perforación», Brecha, 24-VI-22, y «Equidistancias e inequidades», 8-XII-23).
Está clara la necesidad de resolver lo urgente del caso CASMU, por todos los problemas asistenciales y la vulneración de derechos de las personas afiliadas que están ocurriendo actualmente. Pero no parece menos relevante comenzar a discutir cómo mejorar un sistema que, a pesar de sus puntos fuertes, presenta innegables debilidades de sostenibilidad, lo que motiva que cíclicamente se vayan dando situaciones de crisis entre los prestadores privados. Porque, si bien cada caso tiene sus particularidades, la tónica general indica mala gestión de los recursos públicos (que son muchos).
Hay que recordar que Uruguay es el país de América del Sur que destina más recursos al sistema de salud como porcentaje del PBI, y se encuentra muy bien posicionado a nivel global. Por ende, parece difícil argumentar, en contexto de austeridad, el aumento presupuestal. Por otro lado, el SNIS está también entre los sistemas con paquetes de prestaciones y medicamentos garantizados más amplios de la región, por lo que no parece políticamente conveniente recortar estas prestaciones (como sí lo está haciendo el gobierno de Javier Milei en Argentina).
Entonces, ¿qué hacer? Si el presupuesto general en salud es relativamente alto y las disparidades existen en detrimento del sector público, si hay un paquete de servicios amplio que garantizar y al mismo tiempo continúa apareciendo evidencia de un mal uso de los recursos por parte de quienes deben administrar a las instituciones de asistencia médica colectiva, es imprescindible que la autoridad sanitaria asuma su rol
y regule el funcionamiento de estos prestadores. En un sistema que se piensa como integrado, el único actor con la responsabilidad y la capacidad de otorgar una mirada sistémica y general es el MSP. Cualquier otro actor solamente puede pensar en clave de eficiencia privada o individual, y por ese motivo no pueden quedar a expensas de estos mismos actores definiciones tan importantes como la distribución de recursos humanos médicos y no médicos, la definición de dónde colocar territorialmente ciertas tecnologías médicas o la decisión de racionalizar recursos y no duplicar servicios donde la densidad poblacional no lo amerita. Sencillamente, esta lógica individual es ineficiente desde el punto de vista colectivo.
¿Tiene sentido que en un sistema que apuesta por la complementariedad se sigan gastando muchísimos recursos en publicidad para captar afiliados? ¿Hasta cuándo se puede sostener que en localidades poco pobladas se superpongan emergencias y profesionales, mientras en otras regiones escasean los recursos? ¿Cómo puede ser que en un país como Uruguay la salud pública que atiende a los quintiles más pobres esté desfinanciada, pero el Estado gasta cada vez más en sostener empresas deficitarias? Estas preguntas se están haciendo en diciembre de 2024, pero, como en El día de la marmota, se vienen repitiendo desde hace décadas sin que nadie se ruborice.
*Guillermo Fuentes es politólogo. Doctor en Gobierno y Administración Pública por la Universidad Complutense de Madrid. Profesor adjunto de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la República. Especializado en reformas de los regímenes de bienestar, políticas de salud y procesos de reforma de la administración pública.
