—En una lectura sintética a largo plazo, ¿cuáles fueron las etapas por las que ha atravesado el Sistema Nacional Integrado de Salud [SNIS])?
—La primera etapa fue la formulación de diseño, que comienza con la asunción del Frente Amplio [FA], pero se concentra en 2007, con la tramitación parlamentaria de las tres grandes leyes: la creación del Fondo Nacional de Salud [Fonasa], la creación del SNIS propiamente dicho y la descentralización de la Administración de los Servicios de Salud del Estado [ASSE]. Ahí hubo mucho debate, sobre todo en el Parlamento y mucho intercambio en el interior del FA, por más que fue una propuesta que se venía gestando hacía muchos años, con mucha sintonía de los distintos actores del sistema, como el PIT-CNT, la Federación Médica del Interior, el Centro de Investigaciones Económicas, y se sumó la experiencia del FA con las policlínicas municipales. Después arrancó una etapa de implementación que fue exitosa, en el sentido de que dejó prácticamente a todo el mundo contento. Hubo pocos perdedores: como consecuencia de la apertura del Fonasa las mutualistas que estaban en una fuerte crisis recibieron una inyección de dinero impresionante y ASSE –que perdió afiliados, porque la mayoría migra hacia el mutualismo– vio reforzado su presupuesto al disminuir la cantidad de gente que empezó a atender. El Estado se reforzó un poco a partir de la creación de la Junta Nacional de Salud [Junasa] y la División de Economía de la Salud [del Ministerio de Salud Pública (MSP)] empezó a ejercer efectivamente, o a intentar ejercer. Quedó el MSP como rector del sistema, con un calendario de incorporación de colectivos al Fonasa que termina formalizando una cobertura bastante universal, por más que en Uruguay siempre fue universal, porque ASSE cubría a quienes no podían pagar una cuota en el mercado. La segunda etapa fue más bien equiparable a la segunda administración del FA, cuando se empiezan a presentar algunos problemas. Primero por agotamiento del proyecto de reforma y segundo porque las cosas que quedaron por hacer, más allá del rediseño en la parte de financiamiento, fueron cuestiones de regulación. Eso empieza a generar otro tipo de tensiones y resistencias por parte de actores con mucho poder. La salud es una arena política muy compleja y eso empezó a saltar. También se agotó o disminuyó la capacidad del gobierno de inyectar recursos, por el proceso económico macroeconómico de retracción que provocó el declive de todas las políticas del FA en la tercera administración. Se empezaron a ver los problemas: la calidad asistencial, las listas de espera, entre otras cosas que ahora tenemos instaladas. También, la necesidad de complementar lo público y lo privado, y de mejorar algunas cuestiones en el desempeño de ASSE. Se trata de una serie de temas que no fueron (y no son) afrontados porque causan mucha resistencia y en los que, a diferencia de la primera etapa, el actor clave era el mutualismo. Uruguay es un sistema mixto, eso nunca estuvo puesto en duda, y más de la mitad de la población se atiende en instituciones privadas, que en teoría son sin fines de lucro.
—¿Por qué «en teoría»?
—Por el mecanismo [que establece que se trata de instituciones sin fines de lucro]. Pero todo lo que ha salido públicamente da lugar a pensar si se quiere lucrar o no. Por ejemplo, los salarios de los gerentes, la cuestión de los servicios vip, etcétera. Digamos que hay una fuga.
—Si se quiere hacer una comparación entre el sistema pre y pospandemia, ¿cuáles son las principales dificultades que ha causado la llegada del covid-19?
—En salud ocurrió lo contrario de lo que sucedió en otras arenas. La pandemia llegó en un momento tan temprano de la nueva administración que tuvieron que gestionarla con las capacidades instaladas de la reforma anterior. Entonces los recortes en salud no operaron. No podés recortar en salud en plena pandemia. Por ende, se redireccionó la agenda. Con relación a lo sanitario, Uruguay pasó la epidemia, en buena medida, gracias a las capacidades instaladas, que venían del gobierno anterior. Los emergentes que vienen ahora son: ¿qué pasa con ASSE?, ¿qué pasa con los medicamentos? Bueno, todo eso da cuenta de una agenda que no privilegia al sector público, por ejemplo, al dejar hacer en el ámbito privado y estratificar, internamente, a los propios afiliados por capacidad de pago (aunque eso ya venía de antes). Hay una ausencia de regulación por parte del Estado que va con los lineamientos de este gobierno. Creo que no hay un cuestionamiento directo hacia el SNIS porque la reforma tiene una buena legitimidad en el plano social. Entonces, ir de frente contra eso es políticamente costoso. Me parece que lo que está pasando ahora es que se está reduciendo, retocando, desmantelando de forma más gradual y más tenue, sin ir a un conflicto directo.
—En el proyecto de rendición de cuentas, el gobierno pretende crear la Agencia de Información de Gestión del SNIS como una persona jurídica de derecho público no estatal, que tiene como objetivo «el contralor asistencial y económico-financiero de los prestadores integrales de salud, así como el diseño de la información requerida a dichos prestadores». ¿Cómo interpreta este cambio?
—La creación de una persona pública no estatal, como una agencia de evaluación, implica directamente la eliminación de la Junasa, que es el órgano de contralor y de funcionamiento del sistema, con una participación social bastante fuerte. En ese sentido, estamos yendo hacia una lógica totalmente distinta y, además, las funciones que se le está planteando a esta agencia van directamente en contra de las capacidades del propio MSP, las ponen en entredicho. Si había o no que tener una superintendencia reguladora fue una discusión que se dio en el inicio de la reforma, y se decidió que no porque podía atentar contra la legitimidad del ministerio. Ahora se está yendo por ese lado, pero con una estructura organizacional compleja: una pública no estatal que se rige por derecho privado, que no tiene un control directo por parte del Parlamento. Y las formas en que se eligen los gerentes son bastante opacas. Hay toda una serie de cuestiones a mirar con atención y hay que ver cómo se dirimen después en el trámite parlamentario.
—¿Por qué la Agencia de Información de Gestión implicaría la eliminación para la Junasa?
—A mi entender, a la Junasa le ha costado consolidarse como el organismo regulador del sistema en su conjunto. Tiene problemas, como, por ejemplo, que ASSE no ha participado. Cuando uno lee el articulado y qué funciones se le asignan a esta agencia en la rendición de cuentas, son básicamente las funciones que hoy tiene la Junasa. Entonces puede que [la Junasa] quede, pero como una cáscara vacía. También está la cuestión de la fuga al derecho privado. Se está dirimiendo un organismo con un rol clave en un sistema tan complejo como el de salud y se lo está llevando al derecho privado, gestionado por un gerente que no se sabe de dónde viene ni con qué condiciones, no hay concursos. Obviamente, después viene una reglamentación y se podrán corregir algunos aspectos. La sensación es que se está yendo hacia una lógica con aspiración tecnocrática, pero ni tanto: es un control político muy directo, porque la autoridad de turno va a poner y sacar a quien sea. Ni siquiera tengo claro qué tanta oposición pueda tener este artículo en concreto, por ejemplo, por parte del FA. De parte del gobierno tampoco me imagino que alguien esté yendo en contra de este tema. Son de esas cosas que pueden pasar casi sin discusión porque la agenda se la comen otros temas.
—¿Cómo valora el rol de la Junasa actualmente?
—Cambió el rol de la Junasa y del MSP en general. Me parece que no se terminó de apostar por una lógica de construcción de capacidades estatales, de una autoridad regulatoria potente. En la Junasa me parece que las improntas personales importan: quiénes se sientan en la mesa, qué tantos recursos tiene el MSP para presionar o no. Eso ha ido oscilando con el tiempo. Hoy en día, lo que hay es una sobrerrepresentación de los intereses del mutualismo, porque quienes dirigen la Junasa vienen de roles en algunas mutualistas. Incluso el exdirector Luis González Machado era el representante del mutualismo en la Junasa y después dio la vuelta y se sentó del otro lado del mostrador. Eso, en términos de autonomía del Estado, genera problemas, es inevitable.
—También hay problemas con la representación de los usuarios.
—Nunca se llegó a reglamentar un mecanismo para la elección de sus representantes. La reforma en esa parte fue bastante radical porque instaló un espacio de participación social en lugares de peso real. Acá quienes integran ese espacio están en lugares de decisión. La participación social en la salud es de toda la vida: organizaciones de familiares de una determinada enfermedad, un conjunto de colectivos que son socios de tal o cual prestador, etcétera. Hay una densidad social de base que es muy fuerte. Todos somos usuarios de la salud. Pero también hay dificultades: ¿esas organizaciones de dónde vienen, a quiénes representan, cuáles son los mecanismos, quiénes llegan ahí y bajo qué condiciones? Eso nunca estuvo claro. Son un actor que cuesta crear y que, además, no tiene los mecanismos para sostener una participación activa, porque son personas honorarias que le dedican un montón de tiempo militante, si se quiere, a tareas y temas supercomplejos. De igual modo, me parece claro que este no es un gobierno que esté muy afín a la participación social en concreto. Toda participación social creada en los gobiernos frenteamplistas es mirada con desconfianza y este cambio que se está proponiendo la rendición de cuentas es otra manera de decir: «Bueno, se terminó la participación social en salud a nivel de rectoría».
—¿Considera que el FA está atento, como oposición, a los problemas del SNIS?
—Sí, creo que hay legisladores que se han ido especializando, más allá de los diputados Luis Gallo y Lucía Etcheverry. Me consta que hay núcleos dentro del FA que han trabajado, participaron y siguen estos temas. Hay una cuestión clave de la discusión sobre el rol del Estado y el rol del mercado en un sistema de salud y en la provisión de un bien público. Respecto a esto, lo que no sé es cómo se alinean los jugadores dentro del FA…
—¿Y dentro del oficialismo?
—Me parece que está claro. Es un gobierno que en ningún momento ha escondido que desconfía del Estado, que en algunos casos hasta desprecia al Estado y que va a apostar a la gestión privada de las políticas públicas. En ese sentido no hay sorpresas y están siendo muy coherentes. Aquí hay una cuestión de profecía autocumplida: yo critico al Estado y su funcionamiento, y, al mismo tiempo, le voy sacando recursos. Si tengo menos recursos, voy a funcionar peor. Entonces, después dicen: «Yo les dije que esto era malo». Ni en este gobierno, pero tampoco en anteriores se ha puesto en la agenda real la discusión sobre la forma en que los actores privados gestionan los bienes públicos. Se acaba de fundir Casa de Galicia y eso no llevó a nada. Muchas mutualistas están en severos problemas económicos y, sin embargo, nadie está discutiendo cómo se gestiona. Por ello, creo que la autoridad sanitaria tiene el derecho y la responsabilidad de decir: «Bueno, ustedes están recibiendo todo este dinero para llevar adelante una prestación pública, quiero ver cómo funciona. Tienen que ajustarse ciertas prácticas, hay que tener ciertos comportamientos, tiene que haber ciertos límites». Eso no está dado en la configuración actual que tenemos en el sistema.
—Uno de los principios del SNIS es la equidad. ¿Considera que creció la desigualdad en el sistema con la creación de los servicios vip dentro de las mutualistas, por ejemplo?
—Si uno mira la distribución de la población por prestadores y por ingresos, observa que el sistema de salud está totalmente segmentado. Tenés los primeros dos quintiles, que se atienden fundamentalmente en ASSE. Las clases medias y medias-bajas se atienden en el mutualismo, y el quintil alto se disparó hacia los seguros privados. La cantidad de personas podrá ser menor, pero porcentualmente se multiplicó de manera exponencial, desde la reforma hasta ahora, la gente que se pasó a los seguros privados, entre otras cosas porque podés llevarte tu cápita hacia el seguro. Eso ayuda a bajar la cuota. Entonces alguien de renta alta tiene incentivos, si quiere, para irse a un seguro privado. Este fue uno de los cambios en la implementación que hizo menos redistributivo al sistema. Con los vip hay una búsqueda del mutualismo de competir por los afiliados que están perdiendo con los seguros privados. La segmentación general que tiene el sistema se refuerza, también, en segmentaciones dentro de cada prestador. Uno ya no es usuario de la mutualista X: es usuario A, usuario B o usuario C según la capacidad de pago. Se está mercantilizando en función de la capacidad de pago de un servicio que debería ser público y que está reglamentado para que así sea. Hay otra cuestión que es difícil de comprobar sin datos, pero llama bastante la atención: al mismo tiempo que un prestador no te está pudiendo garantizar los tiempos de espera que establece el MSP en la reglamentación, te está ofreciendo que, a través de un pago extra, vos tengas acceso a cierto nivel. Por lo pronto, esto levanta suspicacias con relación a si es un problema de funcionamiento estructural o si están generando problemas para vender su servicio especial y facturar por otro lado. No sé, la pregunta queda abierta, pero llama la atención.
—¿Deberían estar regulados los servicios vip? ¿Quién debería hacerlo?
—Sí, debería regularlos la Junasa. Una de las cuestiones que esgrimía el ministerio era que las empresas decían que la regulación atenta contra su libertad de competencia, o que compartir la información respecto de esos servicios era un tema sensible. Eso no debería ser así, justamente porque están gestionando recursos públicos en el marco de una orientación del sistema que tiende a la colaboración y la cooperación, y no a la competencia. En su momento, la idea de que hubiese un corralito y de prohibir la intermediación lucrativa iba justamente en contra de esto, sin embargo, el mercado encuentra las maneras de salir y busca la competencia. Uruguay tiene, a diferencia de otros países en la región, un paquete de prestaciones compartidas llamado PIAS [Plan Integral de Atención a la Salud]. Por lo tanto, no tenés tantas cosas con las que jugar para establecer una diferenciación. Competir por calidad implica mejorar la gestión interior (por ejemplo, reducir tiempos de espera). La otra opción es competir por precio y ofrecer tarifas diferenciales. Creo que esto último es una salida mucho más cómoda para un prestador.
—Entonces la desigualdad creció.
—Sí.
—Pero el problema parece que viene de antes. ¿De cuándo?
—Siempre hubo una tensión entre los objetivos que tiene el SNIS en su ley, los motivos de su creación y la práctica. Eso está dado por la propia configuración mixta que tiene el sistema. La competencia y la colaboración siempre están en tensión. Hay un problema desde el momento en que uno tiene la provisión de cualquier bien o servicio de tipo mixto. Hay mercado y hay sector público, la regulación tiene que estar porque es la manera de garantizar o de aspirar a garantizar la equidad en el trato, la igualdad de acceso, entre otros. Si vos tenés esa pata débil, lo que vas a tener es lo que estamos viviendo: el mercado se dispara y se escapa por todos lados.
—¿Cómo observa la situación actual de ASSE?
—El crecimiento que está teniendo ASSE es uno de los indicadores de que había algún problema en el diseño de la reforma. Una de las preguntas que nos hacíamos hace unos años era qué iba a pasar cuando la situación económica empeorara, la gente perdiera el trabajo (y, por ende, no pudiera hacerse cargo de pagar los complementos de un prestador mutual) y se incrementara el número de afiliados en ASSE en un contexto de recesión económica que, seguramente, repercutiría en la cantidad de recursos disponibles. Eso es lo que estamos viendo ahora. A lo que habría que sumarle un gobierno que no necesariamente va a priorizar en ese rubro en términos de atención y va a llevar a un empeoramiento de la calidad del servicio que se está brindado. Tenés que atender a más gente con menos recursos, y el resultado es esto. Se empieza a parecer a la situación de ASSE prerreforma.
—Respecto al mutualismo, ¿piensa que el cierre de Casa de Galicia es un caso aislado o revela una crisis de ese sector?
—Creo que no es un caso aislado. De hecho, si no cayó antes, fue porque los gobiernos anteriores le buscaron alguna vuelta de supervivencia. Esto es una muestra de lo que pasa cuando actores privados proveen bienes públicos. Si en el mercado yo tengo un quiosco y me fundí, tengo que cerrar, listo. Sin embargo, si una mutualista cierra, provoca un problema político y sanitario, es decir, tenés miles y miles de personas que de un día para otro se quedan sin su médico, sin atenderse y sin medicamentos. ¿Y quién sale a responder? El Estado. Claro, puede responder de manera distinta. En este caso, se podría haber quedado con la infraestructura, los médicos y fortalecer el sector público en el oeste de Montevideo, pero esa no fue la opción del gobierno.
—Afirmaba que Casa de Galicia no es la única mutualista que estaba en problemas económicos graves…
—Yo creo que no, desde hace tiempo. Por algo ante cada cambio las mutualistas piden un fideicomiso de infraestructura para actualizar, o piden aumentar y rediseñar las cápitas. ¿Por qué? Porque los números no les están dando. Y ahí la discusión es muy compleja. ¿No están dando porque los montos que se están pagando por usuario están mal o no están dando porque se están gestionando mal esos recursos? Hay de las dos cosas. Yo no tengo la respuesta. Creo que necesariamente alguien debería preguntarse qué está pasando con la gestión de estas empresas.
