Hace unas semanas se dio un nuevo episodio que expuso las vulnerabilidades a las que día a día están sometidos los trabajadores de la salud. Alberto Betito Suárez, luego de haber sido herido de bala, operado en el Hospital del Cerro y trasladado al Maciel para cursar su posoperatorio, se fue del hospital sin el alta médica: «Miren, me voy para mi casa por mi bien y el de ustedes. Porque si estos llegan a entrar acá ni ustedes ni yo vamos a contar el final de esta historia. Les digo porque sé de lo que hablo. No sean bobos», dijo Suárez, en alusión a que si permanecía internado correrían peligro él y el resto del personal, dado que un integrante de una banda rival estaba internado en otro sector del mismo hospital, acompañado por sus familiares.1
El caso es solo un ejemplo de las situaciones que, ante pacientes de riesgo social, enfrentan con frecuencia el personal de salud y el entorno de toda la cadena asistencial: desde la emergencia, el equipo de traslado, el personal de block quirúrgico, la sala general, el servicio y la vigilancia hasta los familiares de otros pacientes. Sin ir más lejos, esta semana un paciente fue baleado en el Hospital de Durazno, al que había ingresado luego de un accidente de tránsito.
Hay que reconocer que el episodio de Suárez tuvo un final sin fatalidades. La decisión del paciente de abandonar el servicio fue sobre la base del análisis del riesgo propio y de terceros, dado que, en la mayoría de los casos, los pacientes que ingresan por incidentes de este tipo –al igual que los privados de libertad que acuden a emergencias o policlínicas– causan situaciones de estrés agregado que distorsionan todo el proceso de asistencia: desde el bloqueo de ingresos y la suspensión de la atención del resto de los pacientes hasta «bajar una cortina metálica», como se hace en la emergencia del Hospital del Cerro para dar cierta protección cuando ingresan pacientes complejos.
Hace algunos años el desenlace fue diferente: muchos recordamos la guardia en la que ocurrió el incidente que culminó con el asesinato del enfermero Miguel Martínez, en 1997, en la emergencia del Maciel (en un área que hoy lleva su nombre), cuando cuatro hombres encapuchados quisieron liberar a un narcotraficante buscado por la Justicia argentina que iba a ser extraditado,2 o la agresión sufrida por una médica y un enfermero en 2011 en la misma emergencia.3 Estos incidentes de riesgo potencial o real ocurren en la medida en que pacientes de entornos conflictivos, y especialmente personas privadas de libertad, ingresan a centros asistenciales. Es por ello que muchas veces nos preguntamos: ¿por qué estas situaciones no son también abordadas en las unidades penitenciarias, que podrían ser dotadas de la estructura y la capacidad asistencial suficientes para evitar traslados y así prevenir situaciones de riesgo para trabajadores y terceros?
LA ATENCIÓN DE LA SALUD DENTRO DE LAS CÁRCELES
La atención y la gestión de la asistencia penitenciaria –término tomado del campo jurídico que refiere a toda actividad promovida desde las prisiones para la prevención y la restauración de la salud de las personas privadas de libertad–4 es un área de conocimiento que carece de axiomas concretos para su campo disciplinar: además de la atención en salud a una población con ciertas características –por lo general personas jóvenes que pertenecen a grupos vulnerables, con riesgo de sufrir enfermedades graves y muerte prematura debido a conductas violentas y de riesgo–, debe articular también con disciplinas como la jurídica, la criminología y los derechos humanos.
En las unidades penitenciarias, las personas están divididas en categorías que poco ayudan a la atención en salud: por ejemplo, están separadas por niveles de seguridad, por sexo, de acuerdo a su situación penal y a niveles de confianza. Es el propio entorno penitenciario el que organiza la vida de las personas, sobre la base de la convivencia disciplinada, los horarios, entre otros factores. Por otra parte, los privados de libertad tienden a tener una visión de la atención médica según la cual el servicio asistencial debe «repartir salud» de forma ajena a la responsabilidad de los usuarios, sin su implicación, en una cultura en la que la responsabilidad individual sobre la propia salud está ausente. Además, en la mayoría de las ocasiones, las consultas suceden por cuestiones menores que fuera de la cárcel son resueltas de manera informal y autónoma. A esto se le agregan actitudes manipulativas con el servicio y consultas para dar respuesta a aspectos administrativos o judiciales. Como consecuencia, el nivel de consultas de salud en prisiones es entre tres y ocho veces superior al de un servicio médico extrapenitenciario de similares características en la comunidad.5 La actitud excesivamente demandante de las personas privadas de libertad es un fenómeno explicable, en parte, por problemas de salud mental, por el alto nivel de estrés que se padece en las cárceles y por un medio penitenciario hostil que no colabora. A su vez, dentro de este panorama, hay privados de libertad a los que se les hace difícil concurrir a consulta, por lo que el acceso al punto de atención dentro de las unidades también se constituye como un problema.
LAS MEJORES ESTRATEGIAS INTRAMUROS Y LO HECHO HASTA AHORA
Los modelos de atención en salud son formas de organizar las acciones sanitarias para satisfacer las necesidades de una población determinada. Si bien surgieron en las primeras décadas del siglo XX, alcanzaron su desarrollo en la década del 70 con la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma Ata, el modelo de atención primaria en salud y la incorporación de conceptos como prevención, participación comunitaria, intersectorialidad y equidad. Si bien los modelos son adaptables a poblaciones específicas, no se ha logrado aún un consenso acerca de un modelo único y universal de atención y de evaluación de la calidad asistencial en prisiones; en lo que sí existe consenso –y hay manuales de organismos internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud– es en que la estrategia debe centrarse en un primer nivel de atención con gran capacidad resolutiva. Este primer nivel debe articular con las dinámicas penitenciarias y desarrollar un modelo que impulse la promoción y la prevención en salud. La respuesta sanitaria debe organizarse con todos los actores intervinientes del sistema penitenciario de forma multisectorial y multidisciplinaria, apuntando a instalar capacidad resolutiva «dentro», no solo con relación al costo-beneficio, sino como forma de mitigar riesgos. En este sentido, mucho está ayudando la telemedicina que viene desarrollando la Administración de los Servicios de Salud del Estado a través del Sistema de Atención Integral – Personas Privadas de Libertad, además de la instalación de salas de internación, que permiten el monitoreo de pacientes egresados de hospitales y funcionan como una suerte de «internación domiciliaria» (en muchos módulos, las condiciones distan mucho de las de un alta domiciliaria ideal), lo cual garantiza condiciones de asistencia, seguridad y ejercicio de derechos.
Todas estas acciones, que son correctas y van en línea con las recomendaciones, no cubren situaciones especiales. Ahora bien, ¿qué ocurre cuando el servicio asistencial de una cárcel no puede cubrir una situación de salud y hay necesidad de traslado?
CUANDO LOS PACIENTES (Y LOS RIESGOS) SALEN DE LA CÁRCEL: LO QUE QUEDA POR HACER
Entre los consensos en gestión de atención sanitaria penitenciaria también se destaca que los sistemas funcionan mejor cuando están organizados en relación muy estrecha con los servicios generales de la comunidad. En este sentido, si bien la oferta de especialidades médicas debe estar orientada a las características de la población y las particularidades de los centros de privación de libertad, debe tratar de minimizar la salida de los privados de libertad y resolver la mayoría de los problemas de salud internos. Sin embargo, existen casos en los que se requiere atención especializada y los pacientes deben salir de la cárcel. Es allí que debe pensarse la gestión asistencial en clave de evitar riesgos. Más de una vez se ha mencionado la construcción de un «hospital penitenciario», que redundaría en una reducción de costos de traslados, además de evitar fugas y riesgos en los hospitales y movilización de medidas de seguridad, pero consideramos que es un proyecto que debería descartarse de plano por varios motivos.
Los hospitales requieren mucha infraestructura y logística para funcionar: necesitan disponer de recursos humanos calificados para muchas áreas (block quirúrgico, laboratorio, anestesia, hemoterapia), además de otros como lavandería, alimentación adecuada (para que las dietas no se conviertan en «rancho»). En general, con el paso del tiempo, los hospitales penitenciarios tienden a funcionar separados del sistema de salud, lo que puede limitar la coordinación y la calidad de la atención.
¿Cuál sería la solución? La adecuación de sectores o alas de hospitales generales con niveles de seguridad apropiados, con circulación limitada pero circunscriptos a la gestión del hospital (formando parte de ellos como un anexo). Un ejemplo es la histórica Sala Penitenciaria del Hospital Saint Bois, inaugurada en 1998 como solución transitoria a la construcción de un hospital penitenciario e instalada como respuesta al desenlace del enfermero Martínez. Sin embargo, esta sala, que se encuentra con custodia permanente, separada y sin conexión interna con el centro del hospital, se nutre de su logística y lleva adelante la atención a resguardo de la potencial exposición a funcionarios y personas del hospital. Sería una experiencia a seguir para un sector quirúrgico de algún hospital general. Por ejemplo, el Hospital Maciel,
que al ya ser centro de referencia de privados de libertad –teniendo en cuenta la relativa proximidad a la unidad de Santiago Vázquez– podría alojar, además, a personas de alto riesgo como la del ejemplo con el que empieza este artículo.
Existe consenso acerca de que una adecuada asistencia penitenciaria requiere potenciar la atención primaria dentro de las unidades, con organización variable de acuerdo a la complejidad de cada establecimiento y de su población, y complementarla con áreas de internación básica, y dejar la atención hospitalaria a instalaciones externas acondicionadas con medidas de seguridad adecuadas. Es por ello que la atención en salud penitenciaria debe, necesariamente, instalarse también en la gestión de la atención hospitalaria apuntando a mantener la calidad asistencial, pero también a proteger a sus trabajadores.
* José Luis Priore es licenciado en Enfermería. Magíster en Políticas Públicas y Derechos de Infancia. Fue adjunto a la Dirección del Servicio Médico Penitenciario del Ministerio del Interior (2005-2010) y director de Salud del Instituto Nacional de Inclusión Social Adolescente (2015-2020). Trabaja en salud en contextos de encierro en el Ministerio de Salud Pública.
- «“Me voy por mi bien y el de ustedes”: la advertencia del Betito Suárez al personal del Hospital Maciel», El Observador, 20-II-25. ↩︎
- «Intentan liberar a un preso herido y matan a un enfermero», Clarín, 27-IX-97. ↩︎
- smu.org.uy/sindicales/comunicados/maciel-110923.pdf. ↩︎
- «Calidad asistencial en Sanidad Penitenciaria. Análisis para un modelo de evaluación», Revista Española de Sanidad Penitenciaria, vol. 5, n.º 2, 2003.5. «Interventions to improve the implementation of evidence-based healthcare in prisons: a scoping review», Jenna Blackaby y otros, Health & Justice, 2023. ↩︎
