La falta de médicos generales, especialistas, personal auxiliar y de enfermería es el principal problema que los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) denuncian desde el inicio de la pandemia. La escasez de personal se traduce en demoras significativas para acceder a las consultas (principalmente en pediatría, fisiatría y geriatría, y controles de relevancia, como las mamografías) y la falta de medicamentos dificulta el seguimiento de los tratamientos. Hasta 2019 los usuarios contaban con representación en la Junta Nacional de Salud (Junasa) para canalizar sus reclamos. Pero desde la llegada de la nueva administración ese cargo se encuentra vacante, luego de que se modificara el mecanismo para seleccionar a los representantes.
La Junasa es el órgano responsable de velar por el cumplimiento de los principios rectores y los objetivos del SNIS. Además de disponer el pago a los distintos prestadores –de acuerdo a la cantidad de usuarios que poseen y las metas asistenciales cumplidas–, evalúa el efectivo acatamiento de los requisitos establecidos por ley respecto a la cantidad de recursos humanos disponibles, el equipamiento, los programas de atención a la salud, la tecnología, el funcionamiento y el estado financiero de las instituciones de salud públicas y privadas. Desde su creación se buscó representar a todos los actores que conforman el sistema. Así, se definió la participación de representantes del Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de Economía y Finanzas, el Banco de Previsión Social, los prestadores de salud, los trabajadores y los usuarios.
Hasta 2019 la designación del representante de los usuarios la determinaba el MSP, sobre una terna de candidatos presentados por el Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada (MNUSPP) y el Espacio de Participación de Usuarios de la Salud (EPUS), las dos organizaciones que cumplían con los requisitos de representación. Luego del cambio de autoridades en el gobierno, el EPUS presentó varios candidatos, pero la elección del representante de los usuarios nunca se concretó (el MNUSPP no presentó candidatos por entender que su elección debía ser por votación general).
La presidenta del EPUS, María Cristina Napoli, dijo al semanario que el ministerio les confirmó a las organizaciones que el proceso de selección sería igual al de años anteriores. No obstante, en la rendición de cuentas de 2020 se instituyó un cambio en el mecanismo de designación. A partir de entonces, la representación sería determinada por una elección entre los delegados de las comisiones honorarias departamentales de salud, algo que, según Napoli, todavía no se ha hecho, debido a que muchas de las comisiones recién ahora comienzan a funcionar con normalidad. Por su parte, Doris Rodríguez, presidenta del MNUSPP, coincide con Napoli en que los usuarios no cuentan con un espacio para denunciar problemas en la atención ni con información sobre el estado del sistema.
BIEN REPRESENTADOS
Hasta agosto de 2021 la presidencia de la Junasa estuvo en manos del médico Luis González Machado. Durante la anterior administración, González Machado había representado a las mutualistas en ese mismo organismo: hasta 2019 fue gerente general del Hospital Evangélico. Luego de la renuncia de Machado, Alberto Yagoda asumió la presidencia de la junta. Yagoda también tiene un vínculo cercano con las mutualistas, pues hasta mediados del año pasado fue el encargado del área financiera del CASMU, según informó La Diaria.
«Si bien la Junasa tiene un rol importante, tiene que ser más protagónica, porque se concibió como la dirección política de las reformas de la salud», respondió Jorge Bermúdez, integrante de la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) y representante de los trabajadores en el organismo, al ser consultado por el semanario. Para el dirigente, además de las respuestas inmediatas que se necesitan en la atención, se debería discutir sobre el rumbo del SNIS. Ello implica hablar, entre otras cosas, sobre la cantidad de personal necesario para mejorar la respuesta, porque «los intereses privados y públicos coliden, y avanzar significa tocar los intereses de algunos sectores y algunas corporaciones».
La FUS denunció que la junta no convocó reuniones durante buena parte de 2020. Estas se retomaron recientemente, sin la presencia de los usuarios, aunque fuentes de Brecha dijeron que no son lo exhaustivas que deberían ser frente a las necesidades acuciantes del sistema. El semanario intentó comunicarse con el presidente de la Junasa para consultarle cuál es su perspectiva sobre el funcionamiento del sistema luego de la emergencia sanitaria, pero este no respondió al requerimiento.
MOVIMIENTOS DEL SISTEMA
Aunque el responsable de la Junasa no se ha pronunciado públicamente sobre el rol del organismo, hay indicios de los asuntos en los que debería centrar su atención. La falta de personal es uno de los principales problemas a resolver. En el contexto de una nueva rendición de cuentas, las autoridades del sector público pretenden concretar los fondos para presupuestar a un centenar de funcionarios y mitigar, así, el impacto de la desvinculación de unas 1.700 personas que fueron contratadas para trabajar durante la emergencia sanitaria, máxime considerando que la cobertura de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) aumentó en 2021, lo que ha agudizado el problema de la escasez de recursos humanos.
En diciembre de 2021 el Seguro Nacional de Salud contaba con 2,5 millones de beneficiarios, según la rendición de cuentas de la Junasa, aprobada en estos días, a la que accedió Brecha. En el último año se sumaron a ASSE unos 40 mil usuarios, institución que al cierre del año pasado cubría a más de 513 mil beneficiarios, lo que determinó un incremento de su peso en el sistema (del 19 al 20 por ciento). Si bien el mayor crecimiento se constató en la salud pública, todas las instituciones aumentaron su población Fonasa respecto a 2020. El mayor incremento lo tuvieron Universal, COSEM y el Círculo Católico, y en el interior del país, las firmas CRAME y Amecom, de Maldonado. En cuanto a los seguros integrales, aumentó la cobertura de las firmas Medicina Personalizada (10 por ciento), Summum (9,5 por ciento) y Bluecross & Blueshield (8 por ciento). En cualquier caso, durante 2021 la cobertura de los seguros privados creció en promedio más que la cobertura del Fonasa.
El aumento en la cantidad de usuarios en la salud pública supuso un aumento de las transferencias recibidas. No obstante, el deterioro de la calidad de los servicios en toda la atención del primer nivel (derivada de la falta de recursos humanos y medicamentos, el atraso en las agendas y la demora de las consultas con los especialistas)1 tiene su correlato en los montos transferidos de ASSE a las instituciones privadas, por la atención de urgencias y emergencias que el servicio público debería haber brindado. Por disposición del Sistema de Urgencia y Emergencia, las instituciones de salud debían brindar los servicios de urgencia y emergencia a todos los usuarios que los requirieran, aunque estos no fuesen beneficiarios de la institución. El monto de esa atención es compensado mediante el Fonasa. A diferencia de lo ocurrido en años anteriores, tanto en 2020 como en 2021 ASSE debió pagar más que lo que cobró por los servicios de urgencia y emergencia brindados a los usuarios de otras instituciones. Según los datos de la rendición de cuentas de la Junasa, el año pasado la transferencia neta a otras instituciones alcanzó los 3,5 millones de pesos. La de 2020 fue de casi 1,3 millones.
CUESTIÓN DE METAS
En los últimos dos años las instituciones de salud pusieron el foco en la respuesta al covid-19 y la atención de otros aspectos quedó en un segundo plano. Esto impactó en las metas asistenciales, mecanismo por medio del cual el sistema les paga a las instituciones por su desempeño en determinadas áreas. Esta compensación complementa la que reciben por la cantidad de usuarios afiliados a través del Fonasa. Durante 2020, frente a una posible afectación de ese ingreso, se flexibilizaron los valores de algunas metas y se amplió su plazo de vigencia, lo que permitió que en 2021 se pagaran unos 5.805 millones de pesos. Sin embargo, el cumplimiento de las metas de las distintas instituciones de salud no fue homogéneo.
La primera meta es la captación y el seguimiento de los recién nacidos y los nacidos de riesgo, el control del desarrollo de los niños, el control de las embarazadas y la prevención de la violencia basada en género y generaciones. En 2021, el cumplimiento por las instituciones de los indicadores definidos en esa meta fue, en promedio, del 88 por ciento. Pese a ello, según la rendición de cuentas de la Junasa, en algunos casos se registraron valores mínimos de cumplimiento; por ejemplo, del 5 por ciento. En tanto, los indicadores de control odontológico, oftalmológico y del desarrollo de niños de 4 y 5 años tuvieron un cumplimiento por debajo del 75 por ciento. Por su parte, la meta asistencial de disminuir las complicaciones asociadas a la hipertensión arterial y la diabetes, y reducir la mortalidad por cáncer y enfermedades cardiovasculares, tuvo un cumplimiento del 76 por ciento. Los peores indicadores de cumplimiento de las instituciones estuvieron en la cantidad de controles de cáncer de cuello de útero y su posterior seguimiento, y la prevención de los cánceres de mama y colon.
