Los algoritmos ayudan en lo que los abogados definen como DDD, las iniciales en inglés para delay, denial, defense («demora, denegación, defensa»). Es, básicamente, el proceso por el cual las aseguradoras niegan la cobertura, demoran las respuestas y empantanan los trámites en declaraciones, testimonios, cuestionamientos y requisitos. El resultado es que las personas, los médicos y los hospitales que esperan algún reembolso por los gastos incurridos en salud reciben los pagos tarde o nunca, y en muchos casos abandonan la brega.
El informe encontró que en el caso de la firma UnitedHealthcare la tasa de negación de cobertura tras casos que requerían cuidado agudo subió de un 10,9 por ciento en 2020 a un 22,7 por ciento en 2022. El aumento coincidió con la introducción por parte de UnitedHealthcare de un modelo de IA denominado nH Predict.
BALAZOS EN MANHATTAN
El miércoles 4, el ejecutivo principal de UnitedHealthcare, Brian Thompson, de 50 años, caminaba por la Calle 54 de Manhattan para participar en la reunión anual de inversionistas de la compañía matriz de la aseguradora. Las ubicuas cámaras de vigilancia en la zona muestran que, a la hora 6.45, un individuo encapuchado le disparó tres veces con una pistola equipada con silenciador, con impactos en la espalda y la pantorrilla derecha. Thompson fue trasladado al hospital Mount Sinai West, donde fue declarado muerto a las 7.12.
En el sitio, los investigadores encontraron tres casquillos calibre 9 milímetros en los cuales estaban escritas las palabras delay, deny y depose. En la cacería del asesino, la Policía encontró en el Parque Central una mochila, similar a la que muestran las imágenes de video en la espalda del atacante, llena con billetes del juego Monopolio.
El incidente de inmediato causó las declaraciones de repudio habituales por parte de las autoridades y de los políticos, y las expresiones de congoja por la muerte violenta de Thompson, que deja una viuda y dos hijos. Las pistas dejadas, obviamente a propósito, por el atacante provocaron en cambio expresiones de magra simpatía por la familia de Thompson y de abundante ira popular tanto hacia el ejecutivo de UnitedHealthcare como hacia todo el conjunto de aseguradoras que lucran con la salud. En las redes sociales, los «detectives aficionados» que han ayudado en la investigación de otros crímenes se mantuvieron muy calladitos mientras el FBI y otras Policías buscaban al gatillero enmascarado. Y en esas mismas redes circularon memes en los que el asesino aparecía como un héroe popular, un vengador solitario de las muchas maldades atribuidas a las aseguradoras médicas.
Thompson dirigió la cobertura médica de más de 49 millones de personas. UnitedHealthcare es la mayor proveedora de planes de Medicare Advantage, la versión privada del subsidio gubernamental Medicare para mayores de 65 años. En el trimestre más reciente, esa operación generó ingresos por 74.000 millones de dólares, y al tono de la buena gestión empresarial, la compensación de Thompson sumó 10,2 millones de dólares.
LUIGI, EL ACUSADO
Cinco días después del ataque en Manhattan las autoridades detuvieron en Pensilvania y acusaron por el crimen a Luigi Mangione, de 26 años, identificado y delatado por uno de los empleados en un McDonald’s.
Lo que ha salido a luz en un par de días acerca de Mangione es que ha padecido tormentos de dolor en la espalda y que, según la cadena ABC, operaba una cuenta de Reddit en la que dio detalles de sus problemas de salud. En ese sitio digital aparecen varios enlaces dedicados a una condición de la columna conocida como espondilolistesis.
Según la cadena CBS, las autoridades encontraron en la mochila dejada en el Parque Central tres páginas y media de texto escrito a mano, supuestamente por Mangione, incluida la frase «Estos parásitos se lo merecen».
Estados Unidos gasta en la salud el doble de lo que invierten otras naciones desarrolladas, y su «industria del cuidado médico», con un valor de 808.000 millones de dólares anuales, es la tercera más grande del país y emplea a más de 1,2 millones de personas. En Estados Unidos, el 20 por ciento de los adultos carece de medios para acceder al cuidado de la salud y el 43,4 por ciento de ellos no tiene un seguro médico.
La ley conocida popularmente como Obamacare, promulgada en 2009 por Barack Obama, amplió el acceso de la población a programas de seguro médico, pero, con estos seguros o con el programa gubernamental Medicare, la cobertura real está sujeta a decisiones de las aseguradoras. Estas empresas tienen listas largas y complejas de condiciones de salud, análisis, exámenes, pruebas, tratamientos, equipos, medicamentos y consultas con los especialistas que están cubiertas o no cubiertas por sus programas. Asimismo, varía la proporción de cobertura, a criterio de las empresas. En el plan de una aseguradora la cobertura puede ser del 20 por ciento para un tratamiento que en otra tiene una cobertura del 40 por ciento, o del 10 por ciento. Estas coberturas pueden cambiar año a año, o pueden denegarse si la aseguradora determina que hubo algún detalle que invalida el reclamo.
En muchos casos, los pacientes deben recurrir a los médicos in the network (en la red) aprobados por la aseguradora. Una persona que haya tenido por años el cuidado de un médico en quien confía debe concurrir a otro especialista in the network bajo las normas de la aseguradora. Irónicamente, uno de los argumentos más usados por quienes se oponen a la gestión pública de la salud y defienden las supuestas ventajas del «mercado libre» es que la intervención gubernamental pone en manos de burócratas anónimos las decisiones que corresponden al médico y su paciente.
Las tres mayores compañías en este negocio son McKesson, con ingresos anuales de unos 209.000 millones de dólares, la aseguradora UnitedHealth Group, con ingresos de 201.000 millones, y la cadena de farmacias y consultorios primarios CVS Health, que embolsa 185.000 millones.
Mangione, el supuesto asesino, proviene de una familia acaudalada, por lo cual, y al menos por lo que hasta ahora se sabe, no tendría dificultades en el pago de su cuidado médico. Pero, por lo poco que ha salido a luz, parece estar muy enojado con los «parásitos» en el negocio de las aseguradoras.
