Quizás muchos no lo recuerden, pero en 2007 se planteó, discutió y aprobó una reforma del sistema de salud, que terminó con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En aquel momento fermental, durante el primer gobierno del Frente Amplio (FA), las nuevas autoridades propusieron transformar los modelos de financiamiento, atención y gestión de un sistema que desde hacía décadas se encontraba en crisis. Entre las principales innovaciones se encontraba la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) con pretensiones de universalizar la cobertura, de manera gradual, a partir de un fondo solidario, cuyo formato de recaudación se planteó con claros tintes redistributivos, bajo la consigna «Que pague más el que tiene más» en el plano de los aportes y «A cada quien según su necesidad» desde el punto de vista asistencial.
La puesta en práctica de este diseño habría implicado un cambio bastante estructural sobre un sistema construido históricamente en clave corporativa, en el que los beneficios estaban muy mediados por la capacidad de pago o la posición en el mercado formal de trabajo. Ocurrió entonces que los potenciales perdedores se movilizaron políticamente y, como el diablo se encuentra en los detalles, enseguida apareció en la letra chica (y no tan chica) de la reforma la llamada devolución Fonasa.
Compartimos una breve hipótesis de lo que ocurrió: entre otras transformaciones, el SNIS trajo aparejada la eliminación de las Cajas de Auxilio (fondos complementarios de seguridad social de algunos colectivos específicos, como bancarios, notarios o el propio personal médico), que, entre otros beneficios a estas corporaciones de altos ingresos, incluían la cobertura médica en mutualistas, pero sobre todo en seguros privados. Ante la protesta de dichos colectivos, la devolución Fonasa fue una especie de moneda de cambio que les permitiría a las personas de rentas más altas mantener un estatus diferencial, para, por ejemplo, seguir contratando seguros privados o los crecientes servicios vip en las mutualistas. Este ajuste le amputó a la reforma un gran potencial redistributivo.
La medida anunciada en los descuentos de 2025, a pesar de que las autoridades en ningún momento la han enmarcado de esta manera, es una mejora en el impacto redistributivo del sistema de salud. Hacer énfasis en el marco discursivo no es menor. En el contexto de un gobierno que por momentos se muestra dubitativo en cuanto a su orientación y mientras al menos una parte de su electorado le reclama políticas «de izquierda», llama la atención que este enfoque no haya sido utilizado. Pareciera que a algunos jerarcas les da vergüenza reconocer que las personas de mayores ingresos van a dejar de ganar un poco. Esto no hace más que reforzar la sospecha de que detrás del cambio hay una razón netamente fiscal, más allá de su impacto en otras dimensiones.
LA FORMA Y EL FONDO
Por un lado, desde el gobierno se ha dicho que este ajuste en el cálculo del costo promedio equivalente (CPE) se fundamenta en la necesidad de ajustar y actualizar el pago de las cápitas que reciben en la actualidad los prestadores por cada afiliado. La justificación sería un problema de diseño: un error en la forma de cálculo del CPE que sobreestima las etapas vitales menos costosas.
Si bien está claro que estamos ante un tema económico, llama poderosamente la atención que en ningún momento haya aparecido sobre la mesa el rol de los equipos técnicos del Ministerio de Salud Pública a la hora de definir los criterios de cálculo del CPE. Desde el ámbito de la salud, por ejemplo, siempre se reconoció que el pago ajustado por edad y sexo debía ser revisado en algún momento para que reflejara de mejor manera el gasto en atención asociado a cada persona. Para ello, el horizonte debería ser, por ejemplo, incluir variables de carácter epidemiológico. Luego de casi 20 años de puesta en marcha del SNIS, y con sistemas de información que, pese a sus problemas, han mejorado muchísimo, sería dable esperar que cualquier forma de revisión contemplara este tipo de conocimiento técnico sectorial, que hasta ahora no ha sido incluido. La manera en la que se tomó la decisión de la devolución Fonasa y en la que se comunicó luego da cuenta de un rol omnipresente del Ministerio de Economía y Finanzas que se sigue erigiendo como un actor que, en cierta medida, avasalla al resto del Estado.
Por otra parte, en el discurso público y de los medios de comunicación se sigue hablando de un supuesto «déficit del SNIS» y esto es un error que no es neutro, políticamente hablando, porque predispone una imagen de mala gestión o de eficiencia del gasto.
El financiamiento del SNIS es tripartito: aportes de los/as trabajadores/as, de los/as empleadores/as y del Estado. En ningún país del mundo, en un sector con costos que crecen de manera continua como en la salud, el sistema se financia sin aportes públicos. Por ende, recuperar parte de la capacidad redistributiva también mejora la calidad del gasto público, porque reduce la cantidad de recursos de Rentas Generales que deben destinarse a este fin y que quedan disponibles para destinar a la implementación de otras políticas públicas relevantes. Tampoco es algo tan común, como lo expresó recientemente la ministra de Salud, Cristina Lustemberg, que la ciudadanía reciba una devolución de aportes. De hecho, lo que ocurre en la mayoría de países con sistemas nacionales de salud –por ejemplo, España– es que la persona aporta a Rentas Generales y, si luego quiere atenderse en seguros privados, lo paga de su bolsillo, sin devoluciones ni traslados de cápitas como ocurre en Uruguay.
Otro aspecto de forma es la insistencia de la oposición en la necesidad de que el cambio se haga mediante una ley. Seguramente, en el fondo, se pretenda que esta iniciativa corra la misma suerte que la regulación de servicios vip de las mutualistas, que desde hace más de cinco años está siendo tratada por el Parlamento y no termina de aprobarse.
Sobre las consideraciones acerca de que la medida es una «expropiación» no hay demasiado para agregar porque el chiste se cuenta solo. Pero sí es importante destacar que esta medida, si bien es un paso interesante, también se queda corta porque seguirá existiendo una devolución a los ingresos más altos. Al mismo tiempo, el debate se enrarece y el mal manejo de cifras termina enfrentando a personas cuyos ingresos no alcanzaron nunca para recibir una devolución con otras que tienen buenos ingresos para el promedio del país,1 pero tampoco están dentro del 1 por ciento más rico. Mientras tanto, las mutualistas, los colegios y las universidades privadas tienen exonerados los aportes patronales, lo que configura una renuncia fiscal enorme para la capacidad del país. Y todo esto sin mencionar el déficit –en este caso, real– de la caja militar.
El SNIS no puede entenderse como una redistribución simple de ricos a pobres, de sanos a enfermos y de jóvenes a viejos, porque estas variables interactúan. Esto es en particular relevante en la discusión más técnica sobre la metodología del CPE, ya que subestimar el costo de la atención en salud en las edades mayores también implica, en el fondo, que buena parte del gasto social en salud en esa franja de edad se esté financiando con Rentas Generales. Si a esto le sumamos que existe una importante brecha socioeconómica en la longevidad de las personas –que básicamente implica que quienes tienen mejor nivel socioeconómico viven más tiempo–, la devolución a quienes tienen más ingresos también está deteriorando el potencial efecto redistributivo en el largo plazo, pues a la larga, en promedio, van a vivir más y, por tanto, gastar más en la atención en salud. En un país con el gasto social escorado hacia las edades mayores y con los niveles de infantilización de la pobreza existentes, mantener otro efecto inercial que continúe tensionando el gasto en esa dirección no parece sensato.
En definitiva, la medida anunciada es una buena noticia, como señal de que hay margen para construir un sistema de salud más justo y solidario. Por otro lado, la gestión de la herramienta no es únicamente un tema económico, sino que debería aprovecharse la oportunidad para afinarla desde el punto de vista sanitario. Y al mismo tiempo, las reacciones con respecto a este tema vuelven a traer, a pesar de la negativa del equipo económico de discutir, el problema de fondo de la distribución desigual del ingreso en el país. Por más que se la quiera negar, en general la realidad siempre se empeña en aparecer.
- Según datos oficiales, el ingreso medio per cápita en el país fue de 33.520 pesos en el tercer trimestre de 2025. ↩︎
Guillermo Fuentes y Gustavo Méndez Barbato son investigadores del Departamento de Ciencia Política de la Universidad de la República.
