El desarrollo espectacular de la tecnociencia aplicada a la medicina alienta en el gran público una fascinación que nubla el análisis crítico de los pros y los contras. La cirugía de alta tecnología es glorificada por la prensa sensacionalista, sus protagonistas son endiosados y sus performances adquieren una visibilidad que camufla el hecho de que representan una pequeña fracción del total de las intervenciones quirúrgicas. La mejora continua de aparatos cada vez más precisos y sofisticados acarrea problemas inéditos: el sobrediagnóstico y los enfermos asintomáticos, nueva categoría de pacientes en continuo crecimiento. Es el tema de esta nota.
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¿Cómo impacta el desarrollo tecnocientífico en la práctica médica? Se ha dado en llamar sobrediagnóstico al exceso de chequeos que conduce a la definición de falsos enfermos. La modalidad más corriente de sobrediagnóstico resulta, paradójicamente, del empleo de instrumentos de detección de última generación. En 1993 Gilbert Welch, exprofesor de medicina en la Universidad de Dartmouth, New Hampshire, Estados Unidos, publicó un artículo en la revista biomédica The New England Journal of Medicine sobre los efectos imprevistos de las nuevas tecnologías.2 Allí Welch reconoce el indudable valor de los progresos de la ecografía de alta resolución, el escáner y la resonancia magnética, pero luego advierte sobre los riesgos que traen aparejados. Así, una mayor resolución permite visualizar anomalías poco o nada patológicas que pueden llevar a una espiral diagnóstica innecesaria, cara, estresante y potencialmente peligrosa para el paciente. Diez años más tarde Richard Hayward, neurocirujano del Hospital for Children, de Londres, acuñaba el acrónimo VOMIT (victims of modern imaging technology) para aludir a estos efectos espurios de las nuevas tecnologías.3
Numerosas investigaciones concluyen que los diagnósticos precoces facilitados por estas sofisticadas tecnologías no mejoran la salud ni aumentan la supervivencia de los afectados. Hasta hace un tiempo era obvio que cuanto antes se tratase un cáncer diagnosticado por sus síntomas (cáncer clínico), tanto mejores resultados se obtendrían con su extirpación y su tratamiento. El hiperdesarrollo tecnológico que permite ver nódulos antes invisibles ha invertido esta ecuación. Se llama cáncer cribado al que ha sido detectado por un diagnóstico precoz: es visible gracias a los aparatos de alta resolución, pero no se siente ni puede palparse. Intuitivamente, todos tendemos a pensar que un tratamiento tan temprano optimiza las chances de cura y sobrevida. Pero lo que es cierto para los casos de detección clínica ya no lo es para los cribados. Esto, porque el cribado detecta tanto cánceres histológicos como cánceres biológicos: los primeros tienen desarrollos y regresiones espontáneas, los segundos pueden ser metastásicos y amenazar la vida. Los cánceres histológicos son mayoritarios en los cribados de próstata y llegan al tercio de los cribados de cáncer de mama.4 Esto explicaría por qué los cribados han multiplicado el número de pacientes, pero no han contribuido a disminuir la mortalidad por cáncer, tal como se viene señalando desde hace ya más de 20 años.5
Las VOMIT han aumentado sin cesar en las últimas décadas. El doctor Antonio Sitges-Serra, catedrático de cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona y exjefe de Cirugía del Hospital del Mar de esa ciudad, relató el caso de una mujer de 76 años en perfecto estado de salud que consultó con su médico por una vaga molestia abdominal. El escáner identificó un nódulo de 15 milímetros en el páncreas, aunque sin relación con los síntomas por los que consultaba. Fue remitida a un especialista que solicitó una endoscopia con biopsia, y el nódulo resultó ser benigno. El comité multidisciplinario del hospital –integrado por 12 especialistas– debatió el asunto y decidió que debía ser operada. En la operación se lesionó el conducto central del páncreas y en el posoperatorio apareció una fuga de líquido pancreático. Le dieron el alta confiando en que el problema era menor y se resolvería por sí solo, pero días más tarde fue reingresada con una grave infección. La paciente falleció tres meses más tarde. Había sido examinada por más de 60 médicos; había recibido más de 100 dosis de antibióticos, cinco tomografías axiales computarizadas y dos endoscopías, y estuvo internada varias veces en cuidados intensivos. Estaba perfectamente sana, pero fue tratada como una enferma asintomática y eso le costó la vida.6
Veamos otro caso ilustrativo de VOMIT. En los primeros años del siglo, en Corea del Sur, se decidió rastrear el cáncer de tiroides mediante ecografías que detectan lesiones milimétricas. Esto desencadenó un furor quirúrgico contra las tiroides sanas y cientos de pacientes sufrieron alteraciones definitivas en la voz o se vieron condenados a tomar calcio por el resto de sus vidas. Es sabido, sin embargo, que la tiroides –como también sucede con la próstata– alberga cánceres milimétricos que no se desarrollan y están presentes en la quinta parte de las personas fallecidas por otras causas.7 «El 50 por ciento o más de los cánceres de tiroides diagnosticados en los países desarrollados podría corresponder a tumores que hubieran permanecido asintomáticos toda la vida», se lee en un artículo publicado en 2016 en la revista biomédica The New England Journal of Medicine.8 Ese mismo año, en Finlandia, se hicieron estudios de autopsias de pacientes muertos sin enfermedad tiroidea y se constató un 36 por ciento de presencia de pequeños cánceres de tiroides. Los autores calcularon que, de haberse hecho cortes histológicos más finos en la tiroides de los fallecidos, se habrían podido detectar cánceres en el 100 por ciento de los casos.9 En 2017, el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (US Preventive Services Task Force) concluyó que la detección de cáncer de tiroides no aporta un beneficio neto y desaconsejó «la realización de pruebas de detección de cáncer de tiroides en adultos que no presentan síntomas».10
SOBREDIAGNÓSTICO Y ENFERMOS IMAGINARIOS
Las pruebas de detección de cáncer de próstata que emplean como indicador el nivel de antígeno prostático específico presente en la sangre (PSA) se han generalizado en los últimos años. Estas pruebas ofrecen un ejemplo impactante de sobrediagnóstico que no se correlaciona con un descenso de la morbilidad ni la mortalidad provocada por dicho cáncer.
En 2013 una revisión bibliográfica de la Colaboración Cochrane analizó cinco estudios que reunían a más de 30 mil hombres sanos distribuidos en dos grupos: en uno, a quienes se sometieron a exámenes de PSA; en el otro, a quienes no lo hicieron.11 Se determinó que el análisis de PSA no ofrece ventajas en cuanto a la esperanza de vida y, en cambio, muchos hombres son sobretratados y sometidos innecesariamente a la extirpación de la próstata, lo que ha beneficiado a miles de urólogos en todo el mundo, pero a muy pocos de sus pacientes. La revisión Cochrane concluyó: «El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son comunes y están asociados con los daños relacionados con el tratamiento. Los hombres deben ser informados de esto y de los efectos adversos demostrados cuando deban decidir si someterse a un examen de cribado del cáncer de próstata o no».12
Otra práctica que conduce al incremento de enfermos es la modificación de los datos biométricos utilizados para definir una enfermedad. En estos casos, el sobrediagnóstico no está determinado por la proliferación de exámenes innecesarios, sino por cambios en el rango de valores considerados normales. Estos cambios generan millones de nuevos pacientes que no lo eran con los rangos anteriores. Tomemos por caso la hipercolesterolemia o exceso de colesterol en sangre, que a mediados de los noventa se diagnosticaba cuando era superior a 240 miligramos por decilitro. Diez años más tarde, el rango superior de normalidad se redujo a 200, por lo que solo en Estados Unidos se produjeron 40 millones de nuevos enfermos hipercolesterolémicos, que hasta entonces se consideraban sanos.13
Uno de los casos más polémicos de cribado es el de cáncer de seno. De cada 1.000 mujeres sometidas regularmente a la mamografía a partir de los 50 años, cuatro morirán de cáncer a lo largo de la década siguiente. En contrapartida, el cáncer matará a cinco mujeres de cada 1.000 que no hayan sido sometidas al examen. Esa reducción del 20 por ciento en la mortalidad de las mujeres que se hacen mamografías periódicas es el argumento fuerte de sus defensores. Pero el dato, estadísticamente correcto, disfraza este otro: para alcanzar tal reducción es necesario hacer una mamografía anual a 1.000 mujeres durante diez años. Se sabe también que si se continúa con las mamografías hasta los 70 años, al menos un 20 por ciento de las mujeres dará un falso positivo en alguno de los exámenes, en cuyo caso será invitada a padecer una nueva mamografía o bien una biopsia, con los correspondientes efectos adversos en términos de ansiedad, ausentismo laboral, dolor e intervenciones inútiles.
Las evidencias científicas que sostienen el cese del cribado mediante la mamografía son resistidas por los epidemiólogos, los administrativos y los radiólogos que se ganan la vida con estos exámenes. Pero sería injusto demonizar a estas personas cargándolas con toda la responsabilidad. La popularidad de los cribados se inscribe en una cultura que supura hipocondría social, estigmatización del envejecimiento y miedo a la muerte. Sobre tales convicciones se asienta la falacia de que las mamografías ayudan a las mujeres a vivir más. En 2015, la prestigiosa revista científica Nature catalogó la confianza en los cribados de cáncer entre las diez principales creencias falsas que «están lastimando a la gente y frenando la ciencia».14
PODEROSO CABALLERO ES DON DINERO
La hipocondría social reinante brinda excelentes oportunidades de negocios tanto para la industria de maquinarias, instrumentos y reactivos utilizados en los análisis como para los centros de chequeo. En Estados Unidos la mamografía es un mercado por valor anual de 8.000 millones de dólares.15 Muchas páginas especializadas en medicina y radiología emplean sin pudor alguno un lenguaje mercantil. Tomemos por caso el sitio MedImaging, dedicado a difundir noticias de medicina radiológica. Allí se lee que la mamografía constituye un mercado mundial en expansión, que la inversión en avances tecnológicos y campañas de detección del cáncer de mama despierta una «gran necesidad insatisfecha» y que se espera que un número creciente de muertes por dicho cáncer «aumente la demanda de mamografías», impulsando, así, «el crecimiento del mercado mundial de mamografías en los próximos años».16
Muchos laboratorios de tecnología radiológica ofrecen servicios de salud laboral que pueden resultarles muy lucrativos. Sitges-Serra cita el caso de un laboratorio que propone a las grandes empresas un análisis de sangre de su personal para detectar ciertos marcadores tumorales.17 Su presencia no garantiza la existencia de un tumor maligno, pero la sola sospecha induce a numerosas personas a consultar y a someterse a exploraciones reiteradas y angustiantes en búsqueda de un cáncer probablemente inexistente o irrelevante para la salud. La mera probabilidad estadística hace que, dado un 95 por ciento de confiabilidad de los exámenes, cinco de cada 100 chequeos caigan fuera del rango de normalidad definido. Si, por ejemplo, un laboratorio logra que una empresa de 700 empleados acepte la generosa oferta de chequeo cobrando apenas unos 5 dólares por individuo, muy probablemente se identificarán entre unas 30 y unas 35 personas con volúmenes anormales de marcadores tumorales. La experiencia indica que la mayoría de ellas se someterá gustosa y agradecida a los análisis y los seguimientos ulteriores: ese es el verdadero negocio del laboratorio.18 Una investigación reciente sostiene que la mayor parte de los recursos económicos gastados por las empresas estadounidenses para velar por la salud de sus empleados representa una pérdida neta. El ensayo muestra que los programas de mejora de la salud laboral no han reducido el riesgo de enfermar ni las hospitalizaciones atribuibles a patologías prevenibles.19
LA CULPA ES DE FUENTEOVEJUNA
Nuestra actitud hacia la medicina echa raíces en el reduccionismo con que concebimos nuestro cuerpo, que permea también a las ciencias biomédicas: todo es biología, incluidos el entendimiento, la memoria, los deseos, los sentimientos. Mientras sigamos creyendo que la salud se restringe a una fisiología correcta, continuaremos pendientes de una vigilancia sanitaria obsesiva y seguiremos esperando salir del consultorio con la poción mágica que elimine para siempre nuestro mal. Pero el campo de incertidumbre que rodea toda decisión médica es mucho mayor de lo que quisiéramos. La selección de un fármaco o una terapia no es producto de la aplicación instrumental de conceptos científicos, sino que resulta de una compleja trama que incluye lo que el médico aprendió en la carrera, la información aportada por los visitadores de los laboratorios, los protocolos vigentes en la institución y la opinión subjetiva del paciente. Agréguese a todo esto la presión ejercida por la poderosa industria del medicamento y las diversas empresas que lucran con la carrera tecnológica, los tratamientos caros y la sobremedicación. Cuidémonos entre todos del sobrediagnóstico, esa pandemia que enferma y mata en silencio.
*Doctor en Ciencias Sociales.
1. Frase atribuida a Aldous Huxley. Véase: https://www.elperiodico.com/es/opinion/20150407/otra-lectura-4080728.
2. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199304293281706. Recientemente el doctor Welch fue acusado de plagiar un trabajo de unos colegas acerca del sobrediagnóstico de las pruebas de detección del cáncer de mama. Tal cuestionamiento ético no invalida su dilatada trayectoria como investigador sobre exámenes médicos innecesarios.
3. Disponible en: https://www.bmj.com/content/326/7401/1273.1.
4. Disponible en: https://www.actasanitaria.com/contra-intuitivo-pero-cierto-sobrevivir-al-cancer-cribado-no-anade-salud-tampoco-anade-vida/.
5. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/192788.
6. Sitges-Serra, A. (2020): Si puede, no vaya al médico, Barcelona, Libros del Zorzal, pág. 92.
7. Disponible en: https://www.fundacionfemeba.org.ar/blog/farmacologia-7/post/el-tamizaje-innecesario-provoca-una-epidemia-de-cancer-de-tiroides-43967.
8. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1604412.
9. Disponible en: https://www.actasanitaria.com/epidemia-de-cancer-de-tiroides-en-falso/.
10. Disponible en: https://sites.jamanetwork.com/spanish-patient-pages/2017/hoja-para-el-paciente-de-jama-170509.pdf.
11. Colaboración Cochrane es una organización independiente que no acepta patrocinios comerciales y reúne más de 30 mil investigadores en ciencias de la salud de unos 130 países. Sus revisiones sobre temas biomédicos específicos abarcan los principales estudios revisados por pares, hechos en los cuatro rincones del planeta.
12. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD004720/PROSTATE_cribado-de-cancer-de-prostata.
13. Sitges-Serra, págs. 114-115.
14. Disponible en: https://www.nature.com/articles/528322a.
15. Disponible en: https://www.elmundo.es/salud/2014/04/02/533ab3eeca47417b088b4579.html.
16. Disponible en: https://www.medimaging.es/industria/articles/294777741/el-mercado-global-de-mamografia-es-impulsado-por-el-aumento-en-la-prevalencia-del-cancer-de-mama.html.
17. Se trata de moléculas en el torrente sanguíneo producidas –a veces, no siempre– por tumores malignos.
18. Sitges-Serra, págs. 112-113.
19. Al Lewis (2017), «The Outcomes, Economics, and Ethics of the Workplace Wellness Industry», 27 Health Matrix 1.
Disponible en: https://scholarlycommons.law.case.edu/healthmatrix/vol27/iss1/3.
